尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
對話專家
商麗華教授 北京華信醫院
施海峰教授 北京醫院
許俊堂教授 北京大學人民醫院
Part 1
施海峰：聚焦東亞房顫患者的抗凝治療選擇
一. 東亞房顫患者抗凝治療的特殊性
東亞地區房顫患病人數持續增長，患者抗凝治療率低，國際標準化比值（INR）達標困難，維生素K拮抗劑（VKA）依從性差，而且VKA治療的東亞房顫患者卒中及出血風險更高。因此，應關註東亞房顫患者的抗凝治療。
二. 指南對亞洲房顫患者抗凝治療的推薦
2018年我國發表了對房顫目前的認識和治療建議，推薦使用SAMe-TT2R2評分來評估華法林抗凝強度的穩定性。
SAMe-TT2R2評分為0~2分，預示患者對VKA反應良好；評分>2分，預示患者接受VKA治療實現良好TTR的可能性較低。非白人這一項計2分，因此可以說，我國患者服用華法林較難達到滿意的TTR。
2017年APHRS共識推薦華法林僅用於SAMe-TT2R2評分≤2分的患者。
亞洲指南均推薦，高危非瓣膜性房顫患者首選新型口服抗凝藥（NOAC）進行抗凝治療。2018年我國發表的對房顫目前的認識和治療建議指出，華法林在亞洲房顫患者中的應用臨床淨獲益不如NOAC，標準劑量NOAC對亞洲人群更有效、更安全。與華法林相比，NOAC在亞洲人群中不增加消化道出血風險。房顫患者若無NOAC禁忌，可首選NOAC，也可選用華法林進行抗凝。應用華法林進行抗凝治療的房顫患者，如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向於服用NOAC，在沒有禁忌的情況下，可改用NOAC。
三. 東亞房顫患者抗凝治療中需要關註的幾點
1. 療效確切，有效降低卒中風險
2009年發表的一項研究納入亞洲10個國家或地區的患者，包括南亞和東亞國家。研究顯示，達比加群150 mg優效見於南亞人群，而非東亞患者。
2015年發表的一項研究顯示，與非亞洲房顫患者相比，NOAC用於亞洲房顫患者栓塞風險下降更顯著，大出血和顱內出血風險下降更顯著。
ROCKET AF研究東亞亞組分析顯示，利伐沙班在東亞人群中的療效與非東亞人群一致，可有效預防卒中或體循環栓塞事件。與華法林相比，利伐沙班在東亞人群中更安全，可顯著降低重要器官出血和顱內出血風險。
2. 安全性好，用藥簡便
XANTUS、XANAP、XASSURE研究是高質量的前瞻性真實世界研究，結果充分證明了利伐沙班的療效和安全性。利伐沙班擁有最豐富的東亞人群前瞻性研究數據，不同等級的證據一致證實利伐沙班的療效及安全性。
此外，利伐沙班用藥簡便，每日一次，較達比加群和華法林顯著提高房顫抗凝治療的依從性。因此，利伐沙班為東亞房顫患者提供更好的治療方案。
Part 2
許俊堂：利伐沙班在房顫卒中預防方面的安全性
安全性是抗凝治療中的關鍵問題。ROCKET AF研究提示，合併一項危險因素後患者大出血的風險顯著增加。高危患者抗凝治療的安全性更需關註。
一. 利伐沙班在房顫卒中預防方面的療效
利伐沙班是最早開展隨機雙盲研究的NOAC。ROCKET AF研究是隨機雙盲、雙模擬、國際多中心、大型III期臨床試驗，納入全球超過14萬例患者，其中我國有496例患者參加。患者分別接受利伐沙班20 mg qd（腎功能受損者劑量為15 mg qd）或華法林治療590天，隨訪707天。主要療效終點是卒中或體循環栓塞，主要安全性終點是大出血和臨床相幹非大出血。
ROCKET AF研究納入更多高卒中風險、高出血風險的患者。研究發現，與華法林相比，利伐沙班顯著減少卒中與體循環栓塞事件21%。
二. 利伐沙班在房顫卒中預防方面的安全性
ROCKET AF研究顯示，利伐沙班顯著減少顱內、重要器官和致死性出血事件，如下圖。
亞組分析中，在不同腎功能、不同年齡、不同合併症的患者中，利伐沙班均具有良好的安全性。ROCKET AF中國亞組分析證實，利伐沙班在我國患者中表現出良好的療效及安全性（下圖），我國、東亞及其他地區的各個安全性終點結果與整體人群趨勢一致。
2016年發表的REVISIT-US研究顯示，與華法林相比，利伐沙班顯著降低缺血性卒中和顱內出血的復合終點事件39%，顯著降低顱內出血風險47%。阿哌沙班和達比加群治療雖然與缺血性卒中及顱內出血的復合終點事件減少相幹，但無統計學差異，如下圖所示。
臺灣一項納入近8萬例房顫患者的真實世界數據顯示，東亞非瓣膜性房顫患者中，利伐沙班在降低各療效和安全性終點發生率方面均優於華法林，有統計學差異。
臺灣一項回顧性隊列研究顯示，利伐沙班在不同特征的非瓣膜性房顫患者中，均顯著降低大出血風險。
無論是III期ROCKET AF研究的總體結果、東亞數據、我國數據，還是前瞻性真實世界數據的總體結果、東亞數據、我國數據，以及回顧性資料庫分析，利伐沙班在房顫患者卒中預防中的安全性經過了反覆驗證，擁有完整的證據鏈。
專家討論
問題1：對於ACS合併房顫的患者，如何選擇抗凝藥物和劑量？
許俊堂教授：非瓣膜性房顫合併ACS或PCI術後的患者，如果男性CHA2DS2-VASc評分≥2分、女性評分≥3分，推薦抗凝治療。患者在PCI術後，初始應進行標準的三聯抗栓治療，三聯抗栓時長由最初的6個月逐漸縮短至3個月甚至1個月。對於缺血非高危、出血高危的患者，可直接進行雙聯抗血小板治療。
在劑量選擇方面，利伐沙班在三聯抗栓治療中應選擇2.5 mg bid劑量，在兩聯抗栓治療中選擇15 mg qd劑量。
問題2：對於ACS合併肺栓塞的患者，利伐沙班抗凝劑量如何選擇？
許俊堂教授：與房顫患者相比，已經發生栓塞的患者對抗凝治療的需求更強烈。對於ACS合併肺栓塞的患者，抗凝藥物可以選擇利伐沙班15 mg bid聯合一種抗血小板藥物，這是肺栓塞患者的維持治療。如果是初始治療，應選擇利伐沙班15 mg bid治療21天，然後改為利伐沙班20 mg qd維持治療。
往期回顧
心對話丨特殊情況下的房顫抗凝策略
心對話丨心呵護，小談房顫抗凝治療
心對話丨卵圓孔未閉導致卒中，怎麼抗栓？聽心臟科和神經科醫生的觀點
預覽時標簽不可點