尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
2020 年 8 月 29 日，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲心胸麻醉協會（EACTA）協作共同發布了心房顫動（簡稱房顫）診斷及管理指南。
2016 年 ESC 房顫指南引入了五個領域綜合管理理念，2020 年新版指南延續其綜合管理理念，並更加強調結構化（4S-AF）及「ABC」延續管理（The Atrial Fibrillation Better Care pathway，ABC pathway）的優勢。
4S-AF
作為房顫結構化特征方案，可使臨床醫生輕松地使用當前與特定領域（中風風險評分、症狀得分、臨床因素及影像學等）相幹的評估工具進行分類，有助於改善房顫患者的個性化管理和治療，另外，4S-AF 還可以提供患者預後資訊。
圖片來源：2020 ESC 房顫指南
「ABC」整體管理門路
A（Anticoagulation/Avoid stroke）：確定低風險及評估患者出血風險並注意可控出血因素，選擇口服抗凝藥物；
B（Better symptom management）：據症狀、生活質量評分及患者偏好，選擇更好的藥物等措施控制心率和心律（包括電復律、藥物治療進而消融）；
C（Cardiovascular and Comorbidity optimisation）：心血管合併症優化管理，加強對心血管危險因素等其他並發症和生活方式的管理，如戒煙、減肥、避免飲酒過量和適當運動。
圖片來源：2020 ESC 房顫指南
指南指出，「ABC」簡化所有醫療保健水平和不同專業之間房顫患者的綜合管理，可降低全因死亡風險、中風/大出血/心血管死亡風險及首次住院、降低心血管事件發病率並降低與健康相幹的費用。
（▲▼上下滑動查看全部內容）
2020 年指南的更新主要集中在心房顫動綜合管理部分，包括內容更新及推薦級別的改變，需引起大家注意的是：
對於合併急性冠脈綜合征、冠脈 PCI 術後或者合併慢性冠狀動脈疾病患者，如患者可得到 NOAC，優先選用 NOAC 聯合抗血小板治療（I A）；
不論使用何種支架，非龐雜 PCI 術後，如果支架血栓形成風險低或擔心出血風險高於對阿司匹林推薦或對出血風險擔憂超過對支架內血栓風險擔憂，則建議盡早停用阿司匹林（≤ 1 周），並繼續使用 OAC 和 P2Y12 抑制劑（最好是氯吡格雷）雙重療法長達 6～12 個月（I B）。
最後總結再次強調臨床中必做和不能做（「What to do」and「what not to do」），更具指導意義，現總結如下：
1
What to do?
01. 關於診斷建議
體表心電圖確定診斷：標準 12 導聯心電圖記錄或 ≥ 30 s 單導聯心電圖描記，沒有明顯重復 P 波出現和不規則整齊的 RR 間期（當不損害房室傳導時）可診斷為臨床房顫（I B）。
02. 關於篩查和診斷建議
1）年齡 ≥ 65 歲患者，建議通過脈搏或心電圖節律檢查對房顫進行機會性篩查（I B）。
2）對於器械植入患者，建議定期檢查起搏器和可植入心臟復律除顫器是否存在心房率高發作事件（I B）。
3）篩查房顫陽性患者，組織結構化轉診，進一步由專科醫師指導臨床評估、確診房顫並為確診房顫患者提供最佳管理方案（I B）。
4）對於通過植入器械或植入式心臟監護儀檢測到高心房率發作事件/亞臨床房顫患者，建議通過心電圖記錄、臨床危險因素/合併症評估和血栓栓塞風險來完成心血管評估；
應同樣使用 CHA2DS2-VASc 進行栓塞風險評估，加強隨訪和監測（最好在遠程監測支持下）以檢測房顫是否進展；
監測到高心房率發作事件/亞臨床房顫負荷高患者（尤其是過渡到 ≥ 24 小時），尤其需注意觀察潛在的臨床病情變化。
03. 關於預防房顫血栓栓塞事件建議
依然使用 CHA2DS2-VASc 進行臨床中風風險評分，確定「低卒中風險」患者（CHA2DS2-VASc 評分，男性 0，女性 1）；
對於男性 CHA2DS2-VASc 得分 ≥ 2 或女性 ≥ 3 房顫患者，建議使用口服抗凝藥物預防中風（I A）；
對於出血風險評估，建議進行正式的基於結構風險分數的出血風險評估，確定可控和不可控因素，並改善可控出血危險因素，對於潛在高出血風險患者，制定早期和更頻繁臨床檢查和隨訪（I B）。
04. 關於復律前中風風險管理建議
早期心臟復律時，建議經食道超聲檢查以排除心臟血栓替代 3 周術前抗凝治療（I B）；反覆與患者溝通並強調復律前後 NOAC 治療的重要性（I C）。
05. AF 導管消融建議
與患者充分討論手術風險和房顫復發因素（I B）；
當 I 類或 III 類抗心律失常藥物治療失敗或患者不能耐受後，建議對陣發性房顫（I A）、持續性房顫 [無房顫復發主要危險因素（I A）或持續性房顫（有房顫復發主要危險因素，I B）] 進行肺靜脈隔離以控制心臟節律，改善房顫復發症狀；
當房顫引起心動過速心肌病時，可作為一線療法，建議房顫導管消融以逆轉房顫患者的左室功能障礙，而與患者臨床症狀狀態無關（I B）；
消融後繼續使用華法林或 NOAC 進行全身抗凝治療至少 2 月，並且消融後 2 月以上長期持續進行全身抗凝治療是基於患者中風風險狀況而不是消融手術的明顯成功或失敗（I A）。
06. 懷孕期房顫治療建議
懷孕階段用肝素或華法林進行抗凝（I C）；使用 β-選擇性阻滯劑控制房顫心率（I C）；如果血流動力學不穩定或預激伴房顫，建議立即進行電復律（I C）。
07. 心室率控制的建議
對於 LVEF ≥ 40%，建議使用 β 受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米作為控制房顫心室率的首選藥物（IB）；
LVEF ＜ 40%，建議使用 β 受體阻滯劑和/或地高辛來控制心室率（IB）。
08. 復律建議
新發房顫藥物復律，靜脈推註 Vernakalant（不包括近期有急性冠脈綜合征或重度心力衰竭）或氟卡尼或普羅帕酮（嚴重結構性心臟病患者除外）（I A）；
如果延遲復律，建議在 HF 或結構性心臟病患者中，靜脈使用胺碘酮進行房顫復律，與臨床情況相符（I A）；
對於持續性或長程症狀性患者，建議電或藥物復律（I B）；
在考慮血栓栓塞風險後，僅在血流動力學穩定的患者進行藥理復律（I B）。
09. 長期維持竇性心律的建議
對於左室功能正常且無左室功能障礙結構性心臟病（嚴重左室肥厚和心肌缺血）房顫患者，建議長期服用氟卡尼或普羅帕酮（I A）；
推薦將決奈達隆用於正常或輕度（但穩定）左室功能受損或射血分數保留性心力衰竭、局部缺血或左室肥厚患者（I A）；
推薦將胺碘酮用於所有房顫（包括 HFrEF）患者長期心律控制，但是，由於其心外毒性，應盡可能先考慮其他藥物（I A）；
接受索他洛爾治療患者中，應密切監測 QT 間期、血清鉀水平、CrCl 和其他心律失常的風險。
10. 合併 ACS，PCI 或 CCS 患者的建議
對於可得到 NOAC 的房顫患者，優先選用 NOAC 聯合抗血小板治療（I A）；
不論使用何種支架，非龐雜 PCI 術後，如果支架血栓形成風險低或擔心出血風險高於對阿司匹林推薦，則建議盡早停用阿司匹林（≤ 1 周），並繼續使用 OAC 和 P2Y12 抑制劑（最好是氯吡格雷）雙重療法長達 12 個月（I B）；
不論使用何種支架，非龐雜 PCI 術後，如果支架內血栓形成的風險較低或對出血風險擔憂超過對支架內血栓風險擔憂，則建議盡早停用阿司匹林（≤ 1 周）並繼續進行 OAC 雙重療法長達 6 個月，推薦使用氯吡格雷（I B）。
2
What not to do?
01. 不建議單用抗血小板療法（單一療法或阿司匹林聯合氯吡格雷）預防房顫的卒中（III A）。
02. 在沒有絕對 OAC 禁忌證情況下，估計的出血風險本身不應指導治療決策的使用 OAC 預防中風（IIIA）。
03. AF 的臨床模式（即首次發現，陣發性，持續性，長期持續性，永久性）不應限制血栓預防的適應證（IIIA）。
04. 對於出現急性缺血性卒中房顫患者，不建議使用 UFH，LMWH 或 VKA 進行早期抗凝（< 48 小時）（III B）。
05. 有人工機械瓣膜房顫患者禁用 NOAC（III B）。
06. 中重度二尖瓣狹窄房顫患者不建議使用 NOAC（III C）。
07. 對於患有病態竇房結綜合征、房室傳導異常或 QTc 延長（> 500 ms）患者，除非已考慮到心律失常和心動過緩的風險，否則不應嘗試進行心臟復律（III C）。
08. 不建議在心率控制下的永久性房顫患者和嚴重傳導障礙房顫患者進行抗心律失常藥物治療，除非提供抗心動過緩起搏。
09. 對於非心臟手術術後房顫，不應常規使用 β 受體阻滯劑預防術後房顫（III B）。
附：需引起大家注意推薦級別改變內容列表如下：
（點擊查看大圖）
內容參考2020 ESC房顫管理指南
內容策劃：麗雅
題圖：站酷海洛
預覽時標簽不可點