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導語：輪狀病毒疫苗，要打嗎？
IMGC
眼下，全國各地都離開了火熱的夏天，逐漸進入一年中最舒爽宜人的秋季。然而，一種秋天常見的疾病也在悄悄向兒童靠近。這就是輪狀病毒性腸炎（RV-GE），俗稱「秋季腹瀉」。輪狀病毒性腸炎和手足口病一樣，具有傳染性，容易在秋季發病，因此也叫秋季腹瀉。
近期，《柳葉刀全球健康》雜誌（Lancet Global Health）發表了從2006-2019年輪狀病毒疫苗在現實世界中的有效性薈萃分析。文章回顧性分析了來自32個國家的60篇研究，涵蓋高、中、低收入國家。結果表明，按照年齡分層，低死亡率國家12歲以下兒童Rotarix疫苗針對輪狀病毒的有效性為86％，中死亡率國家為77％，高死亡率國家為63％。低死亡率國家12-23個月大的幼兒Rotarix疫苗的有效性為86％，中死亡率國家為54％，高死亡率國家為58％。低死亡率國家的12個月以下嬰兒RotaTeq疫苗有效率為86％，在12-23個月大的兒童中的有效性為84％。Rotarix（83％）、RotaTeq（85％）、混合疫苗（86％）和非特定品種（ 89％）的疫苗在低死亡率國家接種療效相似。
RotaTeq疫苗對輪狀病毒有效性的隨機效應模型
Real-world effectiveness of rotavirus vaccines, 2006-19: a literature review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2020 Sep;8(9):e1195-e1202. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30262-X.
由此可見，輪狀病毒疫苗可有效預防RV-GE，尤其是在兒童死亡率較低的國家（如美洲、歐洲和西太平洋的部分國家）中具有較高的性能。
輪狀病毒是全球5歲以下嬰幼兒急性胃腸炎的首要致病原，幾乎每個3-5歲的兒童都經歷過至少1次輪狀病毒感染。據估計每年約導致1000萬患兒為輪狀病毒嚴重感染。僅在2013年，全球就有近22萬＜5歲的嬰幼兒因RV-GE導致死亡，且約半數死亡病例發生在亞洲。而在我國，每年大約有1000萬嬰幼兒患RV-GE，占嬰幼兒人數的1/4，住院人數占總住院嬰幼兒的42.6％。
我國不同省市輪狀病毒百分比熱圖
左：2009-2015年月度熱圖；右：平均每周熱圖
Prevalence of rotavirus and rapid changes in circulating rotavirus strains among children with acute diarrhea in China, 2009-2015. J Infect.2019 Jan;78(1):66-74.
doi: 10.1016/j.jinf.2018.07.004.
早在2009年，世界衛生組織（WHO）就倡議，所有國家應將口服輪狀病毒活疫苗納入常規嬰兒免疫規劃中。迄今為止，已有100多個國家引入了輪狀病毒疫苗。目前，全球最為普遍使用的有兩種口服輪狀病毒減毒活疫苗：Rotarix (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) 和 RotaTeq (Merck & Co. Inc., West Point, PA, USA)。
2000年，由我國自主研發的蘭州羊輪狀病毒（LLR）疫苗（蘭州生物制品研究所有限公司）獲得藥品監督管理局正式批準，並建議2個月至3歲的兒童每年口服一劑活疫苗。截止至2014年底，已向嬰幼兒分發超過6000萬劑LLR。雖然近年來LLR疫苗的生產和使用數量一直在增加，但是，由於輪狀病毒疫苗尚未納入我國國家實施計劃。因此，LLR的疫苗接種率仍然很低。一項浙江中醫藥大學公共衛生學院傅傳喜教授團隊的研究對2007年5月1日至2016年4月30日廣州疫苗接種覆蓋率與RV-GE發生之間的關聯進行探討。
結果發現，納入的12個地區LLR接種率從6.8%到28.6%不等。在調查期間，RV-GE患兒中位年齡從2007年的11個月 （95%CI, 10.9-11.5）增加到2015年的15.4個月（95%CI, 15.1-15.7）。季節性爆發時間也從10月上旬-12月底推遲到從11月中旬-次年2月初。同時，在4歲以下兒童疫苗接種率較高的地區，接種疫苗可使RV-GE發病率降低32.4％。該研究表明，LLR疫苗接種能有效預防我國4歲以下嬰幼兒RV-GE。
高疫苗接種率與低接種率地區嬰幼兒RV-GE發生風險比
Rotavirus Gastroenteritis Infection Among Children Vaccinated and Unvaccinated With Rotavirus Vaccine in Southern China：A Population-Based Assessment . JAMA Network Open. 2018;1(4):e181382. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1382.
然而，在整個亞洲，疫苗的引進一直非常緩慢。LLR也尚未被我國納入擴大免疫計劃中。中國擁有龐大的出生隊列，每年大約有1600萬活產嬰兒。據報導，RV-GE腹瀉導致住院的比例高達30％至50％。因此，嬰幼兒輪狀病毒感染在我國負擔沉重，及時進行疫苗的普遍免疫接種具有很高的必要性和有效性。輪狀病毒疫苗的接種無疑能改善兒童的健康狀況並降低RV-GE疾病負擔。
WHO建議：
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所有國家均應在國家免疫規劃中納入供嬰兒使用的輪狀病毒疫苗。WHO 強烈建議腹瀉性疾病所致死亡占5歲以下兒童死亡10%及以上的國家引進輪狀病毒疫苗；
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RotaTeq或Rotarix的首劑接種時間應在6-15周齡之間。接種最後一劑的最大年齡建議為32周齡，這對RotaTeq或 Rotarix 均適用；
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2劑次的Rotarix應與第一劑和第二劑百白破疫苗同時接種，而不要和第二劑和第三劑 DTP 同時接種。這樣做有助於最大程度地提高輪狀病毒疫苗接種率，並避免接種時間過晚錯過最佳接種時機。
WHO重申，輪狀病毒疫苗是減少輪狀病毒所致嚴重腹瀉、降低兒童死亡率的重要手段。輪狀病毒疫苗的使用應納入腹瀉性疾病綜合防控策略，其中包括改進環境衛生和衛生設施、補鋅、基於社區的口服補液療法、病例管理的全面改進等。
最後，根據中華醫學會感染病學分會兒童感染和肝病學組制定的《兒童輪狀病毒胃腸炎預防診療專家共識（2020版）》，在此進行要點總結。
兒童輪狀病毒胃腸炎預防診療專家共識（2020年版）.中華預防醫學雜誌2020,54(4). doi:10.3760/cma.j.cn11215020200102003.
一、病毒結構和分型
輪狀病毒屬於呼腸病毒科輪狀病毒屬，為無包膜雙鏈RNA病毒。根據內層衣殼蛋白VP6的血清型，分A-J亞群，其中A群輪狀病毒是引起5歲以下兒童急性水樣腹瀉最常見的病原體。根據外層衣殼蛋白VP4和VP7的差異，可將A群輪狀病毒分為P型和G型。截至目前，A群已發現14種G型抗原和17種P型抗原與人類腹瀉相幹。
輪狀病毒結構（來源：Dreamstime）
二、傳染源、傳播門路和易感人群
1、傳染源：患者、恢復期排毒者和無症狀感染者；
2、傳播門路：主要通過糞口門路傳播，也可通過人人接觸傳播；
3、易感人群：人群普遍易感，5歲以下兒童約90%的RV-GE發生於6-24月齡嬰幼兒，2歲以下嬰幼兒是重點預防發病的對象。
三、流行病學特征
RV-GE全年發病，在我國呈明顯的季節性發病特征，以冬季檢出率最高（39.4%），其次為秋季（26.7%），10月到次年2月是主要流行季節，夏季的檢出率相對較低，但在全年發病中仍占 9.9%的比例。其中，南部和中部地區檢出率最高，暖溫帶檢出率較高原寒帶高。約90%發生在2歲以下兒童，其中6-24月齡的發病率最高。
四、臨床表現
RV-GE的臨床症狀往往較其他病毒性腹瀉更為嚴重，包括高熱、嘔吐頻繁、腹瀉次數增多和腹瀉症狀持續時間長、脫水，還可誘發嬰幼兒驚厥發作。此外，RV-GE還能影響患兒生長髮育、增加患兒院內獲得性感染機會、繼發並發症與腸外感染等。
五、預防措施
1、疫苗接種：包括LLR與RotaTeq（RV5）；
2、非疫苗措施：高濃度乙醇（70%）或遊離氯的抗菌劑（如84消毒液）可滅活病毒；
3、目前對RV-GE尚無特效治療藥物，促進早期和純母乳餵養，洗手，改善供水設施和改善環境衛生等十分重要。
綜上，嬰幼兒輪狀病毒感染是兒科和公共衛生領域廣泛關註的問題。輪狀病毒疫苗可有效預防輪狀病毒腹瀉，應盡可能保證6-15周嬰兒進行疫苗首劑接種。
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