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白紙黑字的處地契上，列印機打出的字體清晰可見「一次20片」，服用十倍於正常劑量的藥物，沒人能頂得住。
病人雖然脫離了生命危險，家屬卻稱患者有後遺症，比如已喪失性功能。
開錯藥的「鍋」誰來背？
病人的其他慢病，抑或醫生、藥劑師，還是醫院的資訊系統？
醫生開出10倍於正常劑量的藥單
最近，據多家媒體報導，患者遵醫囑服用10倍於正常劑量的藥物後，發生發生嚴重藥物不良反應，進了重症監護室，差點有生命危險。
今年4月13日，50歲的孫先生因皮膚瘙癢，到廣西醫科大學第二附屬醫院（以下簡稱「二附院」）皮膚科就診。
媒體的報導中孫先生的病歷及藥房出單顯示，孫先生系濕疹復診，以往有糖尿病，醫生為他開了多種藥物，其中一種為雷公藤多苷片，共9瓶，每瓶含有每片10mg的藥物共50片，每日服用2次，每次服用20片。
孫先生遵照醫囑取藥，服用藥物時未看藥品說明書，服用了幾次藥後，身體開始出現胸悶、惡心、乏力等症狀，因為身體太難受，吃不下東西就停止用藥。
4月18日，孫先生再次到二附院，掛號內分泌科復診糖尿病。醫生在問診時問到他的飲食情況，得到的答復是一日三餐照舊，並把藥單拿出來給醫生看了。
這位醫生看到藥單後嚇一跳，馬上打電話問有沒有床位，要安排一名病人住院。
原來，上一位醫生給孫先生開錯了藥：本該一次服用2片的雷公藤多苷片，卻誤開為一次20片。超出正常劑量10倍。
雷公藤多苷片的說明書顯示，此藥用量為：「口服。按體重每1kg每日1mg至1.5mg，分三次飯後服用（例如：按60kg體重的成年人計算，一次2至3片，一日3次，飯後服用。）或遵醫囑。」但藥單上寫的卻是「一次20片」。
當時孫先生體重130斤，如果按照一次2片、一日3次的量，他在兩天內就多服用了120多片。孫先生的妻子朱女士回憶稱，當時，孫先生已經服用了140片雷公藤多苷片。
家屬稱留下後遺症：手腳麻木，喪失性功能
讓孫先生沒想到的是，遵醫囑還遵出了事。
雷公藤多苷片說明書的注意事項顯示，該藥品在醫生指導下嚴格按照說明書規定劑量用藥，不可超量使用。其不良反應包括，消化系統出現口幹、惡心、乏力等以及可能出現急性中毒性肝損傷、胃出血；血液系統出現白細胞、血小板下降；嚴重者可出現粒細胞缺乏和全血細胞減少；泌尿系統嚴重情況下出現急性腎功能衰竭；生殖、內分泌系統男性出現精子數量減少、活力下降；神經系統出現頭昏、嗜睡等。
孫先生妻子朱女士回憶，孫先生服藥後身體逐漸浮腫，多臟器功能損害，意識存在障礙，被送往了醫院的重症監護室。她還介紹說，孫先生住院兩三天後出現意識不清的情況。此後「昏迷15天，5次休克，曾經嚴重致心跳停止，經20天及時搶救才脫離了生命危險，轉入普通病房。而此後孫先生的多張查驗報告單上，診斷為「急性藥物性損害？」。
轉入普通病房之初，孫先生全身插滿氧氣罐、氣管插、血透管、導尿管、心電監護圖等，他身體腫脹、神志不清，延續做了2個多月的血液透析，無自理能力。
朱女士向媒體介紹，自從藥物中毒以後，孫先生身上出現了很多後遺症，手腳麻木、記憶力差、喪失性功能等，不能脫離陪護。
現在，孫先生已經歷了四個多月的治療，二附院認為其身體狀況符合出院指征，建議出院，或者轉到其它有條件的醫院治療。但孫先生夫婦均認為孫先生尚未恢復，希望能繼續住院治療。
孫先生夫婦希望得到賠償。他們認為，這次藥物中毒後，孫先生身體已留下嚴重的後遺症，生活尚不能完全自理，希望能在醫院的幫助下對接轉到有條件的醫院治療，害怕辦理出院後出現危險，以及後期治療費支付困難。
朱女士表示，這四個多月來，家中已有30多萬的支出。除了耗費了大筆金錢，兩人還要經受心理上的煎熬。朱女士提供的二附院心理測試報告憂鬱自評量表，測試結論為「考慮中度憂鬱症狀」。
誰的責任？醫生or資訊系統
遵「醫囑」的病人差點有生命危險，是病人自身的慢病導致的嗎？醫院該不該擔責？誰的責任？
有網友認為，對於超劑量開藥，醫院的資訊系統應該會有提示，超過劑量是否繼續。如果沒有提示，說明系統不合格。網友還指出，醫院藥師也有責任。「這種劑量為什麼沒有發還去讓醫師重新審核？幾個環節都出問題了，導致患者出現嚴重後果。」
也有網友指出，醫院的系統要背鍋。
「有時候藥品的單位是片，有時候是mg，液體的有ml也有支。」 「醫生的本意應該是20mg，結果系統默認成‘片’了。」
在微博上，也有不少認證為醫生的網友表達了看法。
其中，@呼吸科吳醫生 就表示，從此事可以看出，現代資訊系統也容易出錯，認為系統將單位「mg」默認為單位「片」加上幾方人員審核不嚴格，稀裡糊塗的出了一張錯誤處方。他還指出，如果追責，涉及的面積就大了。
此前，朱女士向媒體提供了一份與醫院某位副院長的溝通錄音，該副院長表示「醫院出這個事情，中間要承擔一定的責任。」
9月17日，廣西醫科大學第二附屬醫院通過其官方微信號發布聲明稱「已啟動追責」。
聲明全文如下：
聲明：對於近期網路關於「我院患者服用十倍劑量藥物事件」的報導，我院作出如下聲明：
1. 患者及家屬單方通過媒體反映的「過量服藥事件」情況基本屬實，但患者存在隱瞞其原有2型糖尿病合併糖尿病腎病、周圍神經病變、大血管病變及雙眼視網膜病變等患病情況，我院並不認同這一做法，但表示理解。
2. 事件發生後，我院第一時間對患者進行全力救治。經積極治療，目前患者各項指標已基本恢復至發病前狀態。患者目前仍在我院康復治療中，並不存在催病人出院的情形。
3. 我院已對原有診療流程中存在漏洞進行了及時整改，以避免類似事件再次發生，最大程度保障病友生命安全和利益。
4. 對於此次事件中的失職人員及管理部門，我院已啟動追責及處理流程，並將依照國家相幹法律法規及我院相幹管理規定對責任人進行嚴肅處理，絕不姑息。
5. 我院對該事件給患者造成傷害深表歉意，同時希望患方通過書面形式提出合理訴求，我院將積極響應、及時溝通、妥善解決，並依法依規承擔相應責任。
廣西醫科大學第二附屬醫院2020年9月17日
你身邊可否有過「開錯藥」的案例，是醫院資訊系統的錯嗎？
你認為醫院的資訊系統需要改進嗎，改進哪些問題？
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新聞資料：紅星新聞、中國新聞網、廣西新聞網、澎湃新聞、漩渦視訊等
來源：健康界
作者：任平生
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