【醫保管理新主張】價值支付 醫方保方如何「對賭」

肝移植手術是終末期肝病患者的重要治療手段。肝移植手術高度龐雜、費用高昂，肝源更是極其珍貴。任何術前患者甄別不嚴和術後患者管理不足，都可能導致患者過早死亡，造成醫療資源在肝移植領域的巨大浪費。如何創新醫保支付手段，引導肝移植醫療資源在全社會的最優化配置，最大限度避免終末期肝病患者「因病致貧因病返貧」情況發生，成為醫保管理面臨的重要課題。自2017年起，浙江省率先開展肝移植手術的價值醫保支付方式，核心思想就是：醫保部門和醫院部門圍繞醫療質量建立「對賭」機制。

保障哪些患者

根據治療價值劃定適用範圍

開展肝移植手術價值醫保支付是基於肝移植技術不斷成熟的現實基礎。以浙江大學醫學院附屬第一醫院為例，該院開展肝移植手術近年來年均200例左右，累計開展移植病例將近3000例，術後患者1年存活率接近90%，居於全國領先水平，為探索肝移植手術價值醫保支付準備了前提條件。

浙江省將臨床有治療價值的終末期肝病患者作為保障對象，根據臨床醫療可行性，科學劃定肝移植手術醫保保障適用範圍，確定肝移植適應證為原發性肝癌；失代償期肝硬化、暴發性肝衰竭或其他先天性原因導致的終末期肝病。根據歷史經驗數據，這類患者的術後5年存活率接近80%。

而不適用於保障範圍的主要有原發性肝癌（已有遠處轉移）；伴有HIV感染的終末期肝病。這類患者暫無移植手術實施價值，因此也不在醫保保障適用範圍之內。

報銷哪些費用

精確厘定保障費用規模

肝移植治療過程包括術前、術中、術後三個階段。術前包括檢查、查驗和相幹藥費，術中包括肝移植手術（包括手術麻醉、圍手術期），術後包括檢查、查驗和相幹藥費（尤其抗排異、抗感染）、其他生命支持治療。

改革以前，術前、術後費用都已經納入醫保支付，未列入醫保支付的主要是肝移植手術住院期間的費用，包括手術費、麻醉費、價格昂貴的抗排異藥和抗感染以及其他相幹的藥費、查驗及檢查費等。

從收集的2016年111例費用樣本數據看，不同病例個體差異大，費用差異程度較高。其中高位數68萬元，低位數17萬元，中位數29萬元，平均數30萬元左右。以30萬元平均費用計，費用分類為手術及麻醉費8.9萬元（費用占比29%）；藥費13.6萬元（費用占比45%）；查驗及檢查費3.1萬元（費用占比10%），其他費用4.9萬元（費用占比16%）。

根據肝移植手術規范的臨床路徑，精確厘定肝移植手術的保障費用規模。浙江省將肝移植納入醫保，重點解決肝移植手術（包括手術麻醉、圍手術期）相幹費用，並且根據多層次醫療保障體系，逐層化解醫療費用。以執行首年的2017年浙江省醫療保障政策環境為例，職工醫保基本醫保段報銷17.6萬元；大病保險段報銷4.7萬元；個人自負7.7萬元，自負比例25.7%；城鄉居民醫保基本醫保段報銷14.7萬元；大病保險段報銷6.15萬元；個人自負9.2萬元，自負比例31%。這樣的保障水平，大致屬於基本醫保適度保障水平。

和醫院怎麼結算

術後生存期決定補償額度

遵從價值醫保理念，按照治療效果，創新性建立醫保與醫院之間的「對賭」機制。原則上，經手術後患者存活時間越長，醫院獲得醫保補償就越多。如果，患者活不到3年約定期限，醫保對醫院不足額補償。相反，患者活過3年約定期限，醫保就給醫院超額補償。超額補償的醫保費用，就是從前者不足額補償中抵扣的相應費用。

這樣做的好處有兩點：一是激勵醫院在術前嚴格甄選患者。這需要開展此類手術的高等級醫院建立規范的手術準入指南，不存在因費用導致應救未救反向激勵的問題；二是激勵醫院在術後建立規范有效的患者長期跟蹤服務機制，通過全生命周期的術後醫療服務，盡可能提高患者生存率。

如何進行激勵

設計分人群激勵和資金池機制

為了盡可能提高醫保支付價值，浙江的激勵機制是這樣設計的：

首先，患者接受肝移植手術住院期間發生的醫療費用，除應由患者個人承擔的費用外，醫保按績效與醫療機構進行結算。

其次，建立分人群的費用激勵機制。一般來說，兒童肝移植手術難度更大，因此，在激勵機制設計時，兒童的肝移植手術首次醫保支付比例相對較低，提高醫院對手術質量的自我管理激勵。

18周歲以下（含18周歲）患者出院時結清個人承擔費用，醫保按應支付費用的70%結算；患者出院後存活滿1年的，醫保按應支付費用的20%再次結算；患者出院後存活滿3年的，醫保按應支付費用的10%再次結算。18周歲以上患者出院時結清個人承擔費用，醫保按應支付費用的90%結算；患者出院後存活滿1年的，醫保按應支付費用的5%再次結算；患者出院後存活滿3年的，醫保按應支付費用的5%再次結算。

再次，建立肝移植手術支付的統一調劑資金池。患者出院後未存活超過3年導致醫保向醫院支付的不足額部分就留在資金池內。患者出院後存活滿5年的，醫保在資金池預留費用中對醫療機構予以激勵。預留費用由浙江省省級醫療保險服務中心統一集中管理。5年期滿後，由浙江省省級醫療保險服務中心根據患者生存情況、醫療質量、費用負擔等因素對醫療機構進行績效評價，並予以相應激勵。