眾說紛「暈」 · 第4期丨前庭性偏頭痛的診治策略

陳麗

• 陜西省人民醫院神經內科副主任醫師

• 中國中藥協會腦病藥物研究專業委員會眩暈學組委員

• 陜西省康復醫學會眩暈康復專業委員會常委兼秘書

• 陜西省抗癲癇協會理事

• 陜西省抗癲癇協會睡眠障礙性疾病與癲癇專業委員會委員

前言

相信很多人都有過頭痛、頭暈的體驗吧。這是兩個就像發熱、咳嗽一樣常見的症狀，約有90%的人會在1年中經歷頭痛，約23%的成人經歷過眩暈。隨著近幾年人們對眩暈疾病的認識逐漸加深，前庭性偏頭痛的概念走入了我們的視線。因此這個診斷又走向了另一個錯誤，診斷泛化。請切記「眩暈+偏頭痛≠前庭性偏頭痛」。那麼就一起學習一下前庭性偏頭痛吧。

前庭性偏頭痛（Vestibular migraine VM）具有以下的特點：反覆發作的中重度前庭性眩暈，持續5min-72h，可伴有畏光、畏聲等偏頭痛樣特征且抗偏頭痛藥物治療反應良好。

流行病學與診斷

成人VM的終生患病率為1%，而一般人群的年患病率為0.9%，頭暈門診的成人患者中約有6-7%的VM患者偏頭痛門診患者中的VM患者約為9% ，VM可於任何年齡發病，女性平均發病年齡為37.7歲，男性為42.4歲女性與男性比率大約為5：1。

前庭性偏頭痛的命名變革：學者們很早就將眩暈與偏頭痛聯繫起來，曾用名偏頭痛相幹性眩暈(Migraine-associatedvertigo MAV), 偏頭痛相幹性頭暈(Migraine-associated dizziness MAD) 偏頭痛相幹前庭病（Migraine-associated vestibulopathy）良性復發性眩暈（Benign recurrent vertigo MRV ）良性發作性前庭病（Benignrecurrent vestibulopathy）直到2012年由國際頭痛學會(HIS)的偏頭痛分類學組和Barany學會前庭疾病分類學組共同制定的前庭性偏頭痛診斷標準：

前庭性偏頭痛的診斷分為肯定的前庭性偏頭痛和可能的前庭性偏頭痛。

前庭性偏頭痛的診斷給的非常明確、清晰，可是在臨床中判斷並非那麼明晰，因為偏頭痛是一個非常難搞的疾病，看看偏頭痛的分型吧。前庭性偏頭痛中偏頭痛隻包含伴或不伴先兆的偏頭痛。

圖片來源於ICHD-3-Beta-Chinese-translation.

無先兆的偏頭痛的診斷標準：

A. 符合 B-D 標準的頭痛至少發作 5 次

B. 頭痛發作持續 4-72 小時（未治療或者治療未成功）

C. 至少符合下列 4 項中的 2 項：1. 單側 2. 搏動性 3. 中-重度頭痛 4. 日常體力活動加重頭痛或因頭痛而避免日常活動

D. 發作過程中，至少符合下列2 項中的 1 項：1. 惡心和/或嘔吐 2. 畏光和畏聲

E. 不能用 ICHD-3 中的其他診斷更好地解釋。

伴有典型先兆的偏頭痛：

診斷標準：

A. 符合 B 和 C 標準的頭痛發作至少 2 次

B. 先兆包括視覺、感覺和語言症狀，沒有運動、腦幹和視網膜症狀，並可完全恢復

C. 至少符合下列 4 項中 2 項：

1. 至少有一個先兆症狀持續超過5 分 鐘，或者 2 個及 2 個以上的先兆症狀相繼出現

2. 每個先兆持續時間 5-60 分鐘

3. 至少有一個先兆症狀是單側的

4. 與先兆伴隨或者在先兆出現 60 分鐘 內出現頭痛

D. 需要除外短暫性腦缺血發作。

不能用 ICHD-3 中的其他診斷更好地解釋。

在偏頭痛的先兆的診斷中包括視覺先兆，感覺先兆，語言和運動先兆，在前庭性偏頭通中的先兆特指視覺先兆，而不包含其他先兆類型。視覺先兆的特點：

• 閃亮的光和Z字形

• 常伴有暗點影響閱讀

• 5-20分鐘發展至高峰

• 持續時間少於60分鐘

前庭性偏頭痛的眩暈表現形式：

自發性眩暈：內在眩暈（自身運動的錯覺）和外在眩暈（視覺環境運動的錯覺）；

• 位置性眩暈：發生在頭位相對於重力變化之後；

• 視覺誘發性眩暈：由運動性視覺刺激誘發；

• 頭動誘發性眩暈：發生於頭動間期；

• 頭動誘發性頭暈伴惡心（這裡所指的頭暈是空間定向障礙感，不包括其他形式的頭暈）

前庭性偏頭痛的發作持續時間因人而異，持續時間數分鐘至數小時，不超過72h數分鐘占30%，數小時占30%，數天占30%，還有數秒的占10%，這裡指的是單次發作數秒。

前庭性偏頭痛的體征：

• 發作期可出現短暫性平衡障礙（踏步實驗陽性）、各種類型的眼球震顫

• 發作間期可見凝視誘發性眼震、中樞性位置性眼震、自發性眼震。

前庭性偏頭痛的可能機制：

前庭性偏頭痛的機制不明，有以下幾種假說：中樞信號整合異常及遺傳基因異常、神經遞質異常、三叉神經。血管功能異常、離子通道缺陷、皮質擴布抑制是偏頭痛先兆和頭痛發病的始動假設機制，2013年Furman等發表文章，通過總結前人的研究成果，提出了一種VM的病理生理模型，這個模型能較好地解釋VM中丘腦皮層網路失衡的機制。

圖片來源於Furman，Vestibular migraine: clinical aspectsand pathophysiology.

前庭性偏頭痛的誘發因素：

VM的誘因非常多，勞累、情緒改變、焦慮憂鬱、睡眠不足、睡眠過多、天氣或溫度變化、強光、晃動的視覺刺激、喝茶、咖啡、酒精、月經期、食用鳳梨或柳丁等都可能成為誘發症狀的因素。

VM的辨別診斷

1. 梅尼埃病：反覆眩暈發作、波動性感覺神經性耳聾、耳鳴及耳悶脹感等特點。

2017年中國有梅尼埃病診治指南規定：（1）.2次或2次以上眩暈發作，每次持續20 min至12 h。（2）病程中至少有一次聽力學檢查證實患耳有低到中頻的感音神經性聽力下降。（3）患耳有波動性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感。（4）除其他疾病引起的眩暈，可能的梅尼埃病發作時間為20min至24h，比較肯定的MD 缺乏聽力學證據。

2. 良性陣發性位置性眩暈：BBPV（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo ）是一種重力方向的頭位變化所誘發的，易反覆發作性的短暫性眩暈和特征性眼震為表現的外周性前庭疾病。是最常見的外周性前庭疾病。主要特點是體位變化相幹、發作性數秒的眩暈，一般不超過1分鐘。手法復位有效。

3. 後循環缺血（PCI）是常見的腦血管疾病，包括腦梗死和短暫性缺血性腦病。區別在影像學和時間的差別，.臨床表現特點：眩暈、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調和跌倒發作。

4. 前庭陣發症

肯定的VP：（1）至少有10次自發的旋轉或非旋轉性眩暈發作；（2）發作持續時間小於1min；（3）症狀刻板；（4）卡馬西平/奧卡西平治療有效；（5）不能用其他診斷更好地釋。可能的VP時間可放寬到5min，發作次數5次以上也可診斷。

5. 腦幹先兆偏頭痛：先兆明顯起源於腦幹，但不伴肢體力弱。

A. 符合 B 和 D 標準的頭痛至少發作 2 次

B. 先兆包括視覺、感覺或者言語/語言症狀， 完全緩解，無運動 1和視網膜症狀

C. 至少存在下列腦幹症狀中的 2 項：1. 構音障礙 2. 眩暈 3. 耳鳴 4. 聽力減退。5. 復視 6. 共濟失調

D. 至少符合下列 4 項中的 2 項： 1. 至少 1 個先兆持續時間大於 5分鐘， 或者 2 個以上的先兆相繼發生 2. 每個先兆持續時間 5-60 分鐘 2 3. 至少有 1 個先兆是單側 3 4. 與先兆伴發或者在先兆出現 60 分鐘 內出現頭痛

E. 不能用 ICHD-3 中的其他診斷更好地解 釋，除外 TIA。

治療策略

前庭性偏頭痛的治療：藥物治療和非藥物治療。藥物治療又分為急性期治療；預防期治療。

急性期藥物治療包括非甾體類消炎藥、曲坦類、麥角類、止吐劑、鎮靜劑， 指南推薦急性期處方藥為曲坦類。

圖片來源中國偏頭痛防治指南2016版

預防期治療：

預防治療指征：

1. 患者的生活質量、工作和學業嚴重受損（需 根據患者本人判斷）；2.每月發作頻率2 次以上；3.急性期藥物治療無效或患者無法耐受；4.存在頻 繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或為偏頭痛 性腦梗死、偏癱性偏頭痛、伴有腦幹先兆偏頭痛亞 型等；5.延續2 個月，每月使用急性期治療6 ～ 8 次以上。6.偏頭痛發作持續 72h 以上等。

預防用藥：

圖片來源中國偏頭痛防治指南2016版

非藥物治療包括前庭康復訓練、按摩、理療、生物反饋治療、認知行為治療和針灸等，在臨床治療中也取得了很好的療效。

前庭性偏頭痛是一個常見疾病，也有很多誘因，在藥物及非藥物治療的同時應該注重避免誘因，改善生活方式、注意休息，加強綜合防治。

參考文獻：

1.中國偏頭痛防治指南.中國疼痛醫學雜誌 ChineseJournal of Pain Medicine 2016, 22 (10).721.727.

2. ICHD-3-Beta-Chinese-translation.

3. Thomas Lemperta,Vestibular migraine: Diagnostic criteria.Journal of Vestibular Research 22 (2012)167–172.

4.Joseph M Furman,Vestibular migraine: clinical aspects and pathophysiology.Lancet Neurol 2013; 12: 706–15.

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