一文理清抗栓治療出血的處理

本文根據長城會議上，中日友好醫院孫藝紅教授就《抗栓治療出血的預防和處理》的講解內容進行整理。

在心內科治療中，我們需要在抗栓治療「高缺血風險」和「高出血風險」中找到最佳點。

綜合評估出血風險

1. 危險因素的識別

• 關註出血高危人群

ACS 患者出血危險因素：高齡、女性、貧血、出血史、低體重、糖尿病、高血壓、慢性腎病、多種抗栓藥物聯合治療及聯合慢性類固醇或 NSAID 治療。

• 顱內出血的危險因素

除抗栓藥物自身的作用外，顱內出血往往與合併高血壓、腦澱粉樣血管病、腦血管畸形等機體自身因素相關

肝腎功能不全、凝血功能受損、心力衰竭等均為抗栓治療後顱內出血的獨立預測因素。

註：腦澱粉樣血管病是老年人自發性出血的主要原因，由於血管壁澱粉樣物質沉積導致血管完整性破壞，這部分人群接受抗栓治療易發生顱內出血。

收縮壓升高是顱內出血的獨立預測因素，收縮壓每升高 10 mmHg，顱內出血風險增加 9%。因此，高血壓患者應控制血壓水平，減少顱內出血風險。2015 ESC NSTE-ACS 指南推薦：抗高血壓治療應將收縮壓控制在＜140 mmHg（Ⅱa/B），舒張壓控制在＜90 mmHg（糖尿病患者＜85 mmHg）（Ⅰ/A）。

• 消化道出血高危因素

65 歲以上老人、消化道潰瘍病史、消化不良可能有胃食管反流症狀、阿司匹林抗血小板治療、合用華法林等抗凝藥物、合用 NSAIDs 或糖皮質激素、Hp 感染。

2. 用藥前進行出血風險評估——CRUSADE 風險評分

CRUSADE 評分包括入院時的 8 個指標：

性別（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體征、基線血細胞比容和肌酐清除率。

根據 CRUSADE 評分分為：極低危 ≤ 20 分，低危 21-30 分，中危 31-40 分，高危 41-50 分，極高危 ≥ 50 分。

抗栓策略對出血的影響

1. 合併應用多種藥物增加主要出血風險；

2. 指南不推薦常規使用 GPⅡb/Ⅲa 受體抑制劑；

3. 高劑量阿司匹林不增加心血管獲益卻增加出血風險；

4. 特殊人群抗栓藥物和劑量調整：高齡（≥ 75 歲）、低體重（＜60 kg）、腎功能不全。

最大程度減少抗栓治療中的出血風險

1. 阿司匹林的一級預防獲益大於風險；

2. 優化介入操作減少心血管路徑相關出血：橈動脈徑路較股動脈徑路降低 BRAC3-5 級出血；

3. 根據指南及缺血風險合理決策 DAPT 療程。

抗栓治療中發生出血後的處理

發生出血後的處理：評估體內抗栓藥物強度：血藥濃度、血小板功能檢測、凝血檢測。

1. 抗血小板+/-OAC 治療期間的出血管理

2.NOACs 用藥期間出血並發症的管理原則

出血並發症的處理方案有賴於對患者臨床情況的仔細評估，主要包括：

• 出血類型：小出血、非危及生命的大出血、危及生命的出血

• 用藥方案：最後一次 NOAC 的確切服用時間、給藥劑量、腎功能、其他影響血藥濃度的因素，以及其他影響止血的因素

3. NOAC 患者發生出血時的管理方案

• 等待藥物從體內自行排出後凝血系統功能恢復，通過維持利尿來促進

• 使用特異性逆轉劑

• 非特異性止血法

總結

1. 充分評估患者出血風險，控制可逆因素；

2. 規範抗栓治療的強度：適用人群、藥物種類、劑量和療程；

3. 採取有效預防措施：經橈動脈，聯用 PPI；

4. 發生出血後，尋找病因；

5. 充分評估缺血/出血風險調整抗栓方案。