肌肉鬆弛藥合理運用的專家共識（2017）

隨著外科學的長足發展，臨床麻醉的不斷進步，全身麻醉在手術麻醉中的比例逐漸增加，肌肉鬆弛藥（簡稱為：肌松藥）臨床應用明顯增多。

近年來，不斷有新型肌松藥及其拮抗藥應用於臨床，肌松監測等設備和管理理念也在不斷普及，有必要對《肌肉鬆弛藥合理應用的專家共識（2013）》進行修訂，以便更安全且合理地指導肌松藥的臨床應用。

01

使用肌松藥的目的

• 消除聲帶活動，順利和安全地置入通氣設備。

• 滿足各類手術或診斷、治療對骨骼肌鬆弛（肌松）的要求。

• 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直。

• 消除患者自主呼吸與機械通氣的不同步。

02

全身麻醉時使用肌松藥的基本原則

（一）給予肌松藥前

1. 確認患者使用肌松藥的必要性以及沒有使用肌松藥的禁忌證。

2. 評估氣道和通氣功能，如預計有通氣困難和插管困難者，應參照「困難氣道管理專家共識」。

3. 患者既往如接受過肌松藥，應明確有無嚴重不良反應。

4. 確定所選擇肌松藥的種類、合理劑量及給藥方式。

5. 準備面罩通氣和建立人工氣道的器具。

（二）給予肌松藥時

1. 患者清醒時不能直接給予肌松藥，需先給予有效鎮靜，待患者意識暫時消失後才使用肌松藥。

2. 接受肌松藥者都必須行輔助呼吸或控制呼吸，確保有效的通氣量。

3. 監測和評估肌力並調控肌松程度，以最少劑量的肌松藥達到臨床肌松的要求。

（三）給予肌松藥後

• 術畢應維持人工通氣，直到肌松藥作用消退、氣道保護反射恢復和呼吸功能恢復正常。

• 術畢應確定患者沒有殘餘肌松作用後，方可拔除氣管內導管。患者如存在肌松藥殘餘作用，要分析原因並採取相應措施，並使用肌松拮抗藥。

03

肌松藥的給予方法

（一）全身麻醉誘導

1. 選用起效快和對循環功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內導管的時間，及時維護氣道通暢、預防反流誤吸，減輕誘導期血流動力學變化。

2. 目前起效最快的肌松藥是琥珀膽鹼和羅庫溴銨。琥珀膽鹼引起不良反應較多，應嚴格掌握其適應證和禁忌證。

3. 使用非去極化肌松藥置入喉罩時，其劑量為l~2倍ED₉₅；氣管內插管時，其劑量為2~3倍ED₉₅，增加劑量可在一定程度上縮短起效時間，但會相應延長作用時間並可能增加不良反應。

4. 插管劑量的肌松藥一般經外周靜脈5s 勻速注入；為防止米庫氯銨引起組胺大量釋放，註藥時間應不少於30s，劑量不超過2~3倍ED₉₅。

5. 常用肌松藥ED₉₅及氣管內插管劑量、起效時間和臨床作用時間見表1和表2。

表1 常用肌松藥的ED₉₅（mg/kg）

（二）全身麻醉維持

• 術中肌松藥的追加時機和劑量應根據肌松藥特性、患者病理生理特點、手術對肌松的需求及藥物的相互作用而定。

• 選用中、短時效非去極化肌松藥有利於肌松程度的及時調節及神經肌肉傳導功能及時恢復。

• 吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協同作用。採用吸入麻醉藥維持麻醉時，應適當延長追加非去極化肌松藥的時間和減少追加劑量。

04

給藥方法

(1)間斷靜脈注射

參照肌松藥臨床作用時間按需追加1/5~1/3初始劑量的同種肌松藥。術中對肌松深度的不同需求直接影響追加肌松藥間隔時間和劑量。

間斷追加肌松藥會引起肌松深度明顯波動。常用非去極化肌松藥間斷靜脈注射劑量見表3。

表3 麻醉維持期常用肌松藥間斷靜脈注射劑量和持續靜脈輸註速率

註：表內數據是在靜脈麻醉時的劑量和輸註速率。

持續靜脈輸註速率是指在靜脈麻醉時維持拇內收肌誘發顫搐反應抑制90%~95%的肌松藥持續輸註速率。

因吸入麻醉藥與肌松藥的協同作用，吸入麻醉時肌松藥臨床作用時間將延長，追加肌松藥間隔時間亦應延長，靜脈輸註速率應適當降低。

05

特殊患者肌松藥的選用

（一）剖宮產孕婦

肌松藥是水溶性大分子季銨化合物，較少透過胎盤類脂膜屏障。

產婦的生理變化（腹內壓增高、食管胃角度改變和胃排空延遲等），易造成反流誤吸，發生困難氣道的比例也增加，尤應值得麻醉科醫師重視。

產婦實施全麻誘導時要注意評估有無困難氣道，原則上選用起效快和時效短的肌松藥，並要警惕誘導期反流誤吸。分娩後仍要注意監測和評估新生兒呼吸。

（二）ICU患者

在國內，給予機械通氣的重症患者肌松藥的幾率和劑量極低。

如需應用，須先給予鎮靜藥和鎮痛藥，調整呼吸機通氣模式和參數，如仍有自主呼吸與機械通氣不同步才考慮使用肌松藥；對於某些肌痙攣患者（例如癲癇發作）需要給予肌松藥。

重症患者發生臟器功能障礙（尤其是多個臟器功能受損時），會影響肌松藥藥代動力學，改變其藥效學。

長期臥床可引起患者肌肉廢用性萎縮，使用肌松藥會加重肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴重肌肉並發症，特別是復合大劑量糖皮質激素時，可致呼吸機脫機困難。

ICU患者肌松藥的給藥方式為小劑量間斷靜脈注射，追加藥物前應有肌力已經開始恢復的客觀指標。

（三）肝腎功能不全患者

肝腎功能受損時，首先需評估臟器受損程度，明確肌松藥在體內的主要消除途徑。

肝腎功能對肌松藥消除有相互代償作用，但肝或腎功能嚴重受損時應避免使用主要依賴肝或腎消除的肌松藥，如長時效肌松藥哌庫溴銨的消除主要經腎臟排出，因此應避免用於腎功能受損患者；

肝功能受損時應避免使用主要在肝內轉化（維庫溴銨）或主要經膽汁排泄（羅庫溴銨）的肌松藥，否則可能出現時效變化，若重復使用上述肌松藥易出現蓄積作用並會加重肝腎負擔，不利於肝腎功能的恢復。

對肝腎功能同時嚴重受損的患者，可選用不經肝腎代謝而依賴Hofmann消除的順阿曲庫銨，但要注意機體內環境改變對其Hofmann消除過程，以及其代謝產物（N-甲基四氫罌粟鹼）經肝臟代謝和終產物經腎臟排出的改變可能產生的不良反應。

（四）新生兒、嬰幼兒和兒童

神經肌肉接頭的發育需在出生6個月後逐步完成。

因此新生兒對不同肌松藥反應不同，對去極化肌松藥較不敏感，琥珀膽鹼ED₉₅是成人的1倍多，而對非去極化肌松藥相對敏感，ED₉₅小於大齡兒童。

目前尚不推薦羅庫溴銨、米庫氯銨和順阿曲庫銨用於新生兒。隨著小兒成長，神經肌肉結合部、與之相應的微循環系統、與肌松藥代謝排除的肝腎功能已近發育完善，故大齡兒童對肌松藥的量效關係與成年人已非常相似。

另一方面，小兒的生理特性表現出按公斤體重計算的劑量會大於成人，按體表面積計算的劑量往往與成人相近。

建議新生兒和嬰幼兒氣管內插管的琥珀膽鹼插管劑量分別為2mg/kg或1.5mg/kg。所有年齡段小兒使用阿曲庫銨後恢復都較快。

嬰幼兒順阿曲庫銨作用時間比等效劑量的阿曲庫銨長5～10 min，短小手術時應予重視。

米庫氯銨在小兒起效較快，其消除半衰期比成人短，插管劑量不超過3倍ED₉₅緩慢靜脈注射可以避免組胺大量釋放。

多數新生兒和嬰幼兒使用標準插管劑量維庫溴銨可維持肌松約1h，而3歲以上患兒肌松作用只能維持20min左右。

嬰幼兒給予琥珀膽鹼易產生心動過緩，特別是第二次靜脈注射後，阿托品作為術前藥對嬰幼兒是有益的。

（五）腹腔鏡手術患者

• 全身麻醉時給予肌松藥，產生神經肌肉傳導中度阻滯（拇內收肌TOF計數= 1~3），同時CO₂氣腹壓達到12~15 mmHg時，雖能獲得滿意的手術窺視和操作空間，但當氣腹壓明顯高於正常門靜脈壓（7~10 mmHg）時，可影響胃、腸、肝、胰、脾等內臟靜脈血回流，引起內臟缺血再灌註損傷和全身炎性反應。

• 全身麻醉時給予肌松藥達到腹部肌群充分麻痹（拇內收肌PTC= 1~2，所需肌松藥劑量見前述「深度肌松的方法」），同時CO₂氣腹壓維持低於10 mmHg時，能獲得更佳的手術窺視和操作空間，減少和避免腹內臟器缺血再灌註損傷和全身炎性反應以及對腹壁的壓力傷，明顯減少術後腹壁和肩部疼痛的發生率,保持機體抗過氧化能力和滿意的腹膜組織氧分壓，有利於加速術後康復。

• 建議腹腔鏡手術患者術中應達深肌松，減低氣腹壓，同時需注意術後肌松藥殘留阻滯作用的診治。

（六）肥胖症患者

依據體重指數（BMI）對成人體重狀態分級：BMI = 18.5~24.9 kg/m²為正常體重，BMI = 25.0~29.9 kg/m²為1級超重（即：超重），BMI = 30.0~39.9 kg/m²為2級超重（即：肥胖症），BMI≥40.0 kg/m²為3級超重（即：病態肥胖症）。

肥胖症患者體脂率明顯增加，肌肉所占體重比減少，肌松藥藥代動力學參數有所改變，因此計算肥胖症患者肌松藥用量時，需用理想體重或瘦體重做為計算體重的依據（判定體重相關指標和計算方法見附錄1），達到個體化準確用藥目的。

06

肌力監測

（一）需監測骨骼肌收縮力的患者

肌松藥的個體差異較大，凡使用肌松藥的患者都需要監測骨骼肌收縮力，需認真觀察患者體征。

使用肌松監測儀能客觀地定量、定性及時地反映肌松藥的神經肌肉阻滯程度，建議臨床上盡可能普遍推廣應用。

存在下列情況的患者尤應加強骨骼肌收縮力的監測:

1. 術中多次間斷靜脈注射或持續靜脈輸註肌松藥患者，肌力監測能更合理指導肌松藥應用，有效避免術後肌松藥殘留阻滯作用。

2. 嚴重肝、腎疾患及重症肌無力患者。

3.神經外科、顯微外科和腹腔鏡手術等要求絕對無體動或深度肌肉鬆弛的手術患者。

4. 術畢需拔除氣管內導管但無法確定有無肌松殘留作用的患者。

5. 術後長時間呼吸功能延時恢復，需除外肌松殘留作用的患者。

（二）神經肌肉傳導功能監測儀和神經刺激模式

臨床常用神經肌肉傳導功能監測儀有簡便的神經刺激器和加速度肌松測定儀（如：TOF Watch SX）。

臨床常用神經刺激模式包括：單次顫搐刺激（single twitch stimulation，ST）、連續4次刺激（train of four stimulation，TOF）、強直刺激後計數（post-tetanic count，PTC）和雙短強直刺激（double burst stimulation，DBS）。

（三）肌肉鬆弛深度的描述和評估

根據誘發顫搐反應評估神經肌肉傳導阻滯程度：

極深阻滯（Intense block）：TOF計數=0，PTC=0；深度阻滯（Deep block）：TOF計數=0，PTC≥1；中度阻滯（Moderate block）：TOF計數=1~3；肌力開始恢復（Recovery）：T4再現。

PTC主要監測深度阻滯，TOF和DBS主要監測是否存在肌松藥殘留阻滯作用。

07

肌松藥殘留阻滯作用防治

盡管臨床上已廣泛應用中、短時效肌松藥，並對其藥理作用的認識逐步深化，但術後肌松藥殘留阻滯作用仍時有發生。

2015年大陸多中心調查研究結果顯示，各類全麻手術結束拔除氣管內導管時肌松殘留發生率為36%，而全麻腹部手術結束拔除氣管內導管時肌松殘留發生率高達57%，肌松殘留嚴重者可危及生命。

（一）肌松藥殘留阻滯作用的危害

1. 呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足，導致低氧血症和高碳酸血症。

2. 舌和咽喉部肌無力，不能維持上呼吸道通暢；分泌物積聚，吞咽肌群協調功能未完全恢復正常，易導致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風險。

3. 咳嗽無力，無法有效排出呼吸道內分泌物，引起術後肺部並發症。

4. 頸動脈體缺氧性通氣反應受抑制，導致低氧血症。

5. 患者術後出現乏力、復視等不適征象。

（二）肌松藥殘留阻滯作用的原因

1. 未能夠根據患者病情特點和手術需求合理選用肌松藥。

2. 長時間或多次應用中、長時效非去極化肌松藥。

3. 復合應用與肌松藥有協同作用的藥物。

4. 個體差異：老齡、女性、肌肉不發達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長。

5. 低體溫、水電解質紊亂及酸鹼失衡，延長肌松藥的代謝和排出，乙酰膽鹼的合成和神經末梢乙酰膽鹼囊泡釋放受損。

6. 肝、腎功能嚴重受損，導致體內肌松藥代謝、清除障礙。

7. 神經肌肉疾病

（三）肌松藥殘留阻滯作用的評估

1. 肌松監測儀能夠及時、客觀和定量地了解肌松藥是否存在殘留阻滯作用。

早期認為，TOFr > 0.7時肌松藥的殘留作用就已經消除，但進一步研究證實呼吸肌對肌松藥較不敏感，呼吸肌從肌松藥作用中恢復較早，當TOFr > 0.7時，呼吸功能已經基本恢復，但咽喉部肌肉肌力恢復較晚；

在TOFr≥0.9咽喉部肌肉的協調功能才能夠完全恢復正常，且頸動脈體缺氧性通氣反應才能夠不受損害。因此，TOFr < 0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用。

2. 無肌松殘留的臨床指征

（1）意識清醒，嗆咳和吞咽反射恢復；

（2）頭能持續抬離枕頭 5s 以上（反映肌肉強直收縮力）；

（3）呼吸平穩、呼吸頻率10~20次/min，最大吸氣壓≤-50 cmH₂O；

（4）PetCO₂和PaCO₂≤45 mm Hg。

上述4項為肌松藥殘留阻滯作用基本消除較為可靠的臨床指征。

（四）肌松藥殘留阻滯作用的預防

1. 根據患者情況和手術需要，選用合適的肌松藥和劑量，應給予能滿足手術要求的最低劑量。

2. 改善患者全身情況，維持電解質和酸鹼平衡正常。

3. 術畢無明確指征顯示肌松藥殘留阻滯作用已完全消退，應進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。

4. 拔除氣管內導管後，應在手術室或恢復室嚴密觀測患者神志、保護性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態至少30min，確保患者安全。

5. 監測肌力恢復情況，注意肌松藥藥效的個體差異。

（五）非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗

1. 膽鹼酯酶抑制劑

膽鹼酯酶抑制劑新斯的明可抑制乙酰膽鹼酯酶，增加神經肌肉接頭部乙酰膽鹼的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻滯作用；

但同時會出現腸蠕動增強、分泌物增多、支氣管痙攣和心率減慢等毒蕈鹼樣膽鹼能受體興奮的不良反應；

因此，須同時應用抗膽鹼藥。給予新斯的明時首選格隆溴銨，在大陸常用阿托品。膽鹼酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用的效果與其劑量和拮抗時機密切相關。

（1）拮抗時機：通常給予中時效肌松藥後30min以上、長時效肌松藥1h以上、TOF計數≥2或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留阻滯作用。

（2）拮抗藥劑量：新斯的明0.04~0.07mg/kg，最大劑量5mg，起效時間 2min，達峰時間7~15min，作用持續時間2h。

若用量偏小，則難以達到滿意的拮抗效果，肌力恢復不完全；

但新斯的明的拮抗作用有封頂效應，不能無限增加其劑量，如果已達最大劑量，再予追加時，既不能進一步拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用，還會出現過大劑量新斯的明引起的肌松效應以及可能出現的膽鹼能危象（睫狀肌痙攣、心律失常、冠狀動脈痙攣）。

因此，已經給予最大劑量新斯的明後，若患者呼吸仍不能夠滿足要求，應進行有效的人工通氣，認真分析影響肌松藥拮抗效果的原因，採取相應的措施。

阿托品和新斯的明用同一注射器緩慢靜脈注射，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量或三分之一，需根據患者心率調整阿托品的劑量。

靜脈注射阿托品後10~30s起效，達峰時間12~16min，作用持續時間可達4~6h，故給予拮抗藥後患者心率通常會增快。

（3）拮抗藥使用注意事項

（a）下列情況禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常，尤其是房室傳導阻滯，心肌缺血，瓣膜嚴重狹窄；機械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對溴化物過敏等；

（b）下列情況禁用或慎用阿托品：痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狹窄；反流性食管炎；食管與胃的運動減弱；青光眼；潰瘍性結腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等；

（c）電解質異常和酸鹼失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協同作用藥物患者，新斯的明對肌松藥殘留阻滯作用的拮抗效果並不理想；

（d）給予膽鹼酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用後，須嚴密監測患者的肌力恢復情況，嚴防出現再箭毒化，特別是接受長時效或大劑量肌松藥時；

（e）凡禁用膽鹼酯酶抑制劑或抗膽鹼藥者，可選用甾類肌松藥特異性拮抗藥（布瑞亭），在肌力未充分恢復之前應進行有效人工通氣。

2. 布瑞亭（舒更葡糖鈉、Sugammadex）

布瑞亭是新型氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑，為修飾後的γ-環糊精。

其以一個分子對一個分子的形式選擇性、高親和性地包裹羅庫溴銨或維庫溴銨後，經腎臟排出，從而使血液和組織中羅庫溴銨或維庫溴銨的濃度急劇下降，神經肌肉接頭功能恢復常態。

麻醉誘導後立即逆轉羅庫溴銨極深阻滯時（PTC=0），需靜脈注射布瑞亭16 mg/kg；

當羅庫溴銨達到深度阻滯時（PTC=1~2），靜脈注射布瑞亭4 mg/kg可立即終止羅庫溴銨作用；

當TOF監測T2再現時靜脈注射布瑞亭2 mg/kg，2 min內TOFr可恢復到0.9；

當TOFr=0.5時靜脈注射布瑞亭0.2 mg/kg，亦可在2 min內消除羅庫溴銨殘留阻滯作用。給予布瑞亭不需要伍用抗膽鹼藥物，避免抗膽鹼藥物可能引起的不良反應。

國外大量數據表明，在成人、兒童、老年以及腎功能衰竭、肺部或心臟疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。

布瑞亭對芐異喹啉類肌松藥無拮抗作用，如果給予布瑞亭後手術意外需要肌肉鬆弛，可使用芐異喹啉類肌松藥。

臨床應用布瑞亭能夠明顯降低術後肌松藥殘留阻滯作用的發生率，顯著提高羅庫溴銨和維庫溴銨臨床應用的安全性，同時也明顯提高麻醉質量。

08

肌松藥不良反應的防治

1.琥珀膽鹼主要不良反應的防治

（1）心律失常：間斷靜脈注射後多見心動過緩，特別是嬰幼兒第二次靜脈給藥後常見嚴重心動過緩，甚至心搏驟停。

如果發生高鉀血症，則可發生嚴重的心律失常。嬰幼兒不主張使用琥珀膽鹼。

（2）肌纖維成束收縮：可引起術後肌痛。預先給予小劑量非去極化肌松藥，可減弱或消除之。

（3）高鉀血症：燒傷、大面積創傷、上運動神經元損傷患者可發生危及生命的血清鉀濃度升高。

（4）眼內壓、顱內壓、胃內壓升高。

（5）咬肌痙攣和惡性高熱。

（6）過敏反應：引起過敏反應雖較少見，但多屬重度或嚴重過敏反應，故琥珀膽鹼屬可能引起過敏反應的高危肌松藥。

（7）禁用和慎用琥珀膽鹼患者

① 禁用琥珀膽鹼患者：上、下運動神經元損傷，如截癱、偏癱；惡性高熱病史或家族史，遺傳性假性膽鹼酯酶異常，重度腎功能衰竭，長期臥床、制動，大面積燒傷，高鉀血症，顱內高壓，閉角型青光眼，有琥珀膽鹼過敏史。

② 慎用琥珀膽鹼患者：嚴重感染，大面積軟組織損傷，神經肌肉疾病。

2. 非去極化肌松藥常見不良反應防治

（1）干擾植物神經功能：泮庫溴銨具有阻滯迷走神經、促腎上腺素能神經末梢釋放去甲腎上腺素和抑制交感神經末梢再攝取去甲腎上腺素的作用，可引起心率增快、外周血管阻力增加，從而使血壓升高、心率增快，增加心肌氧耗。高血壓、心動過速和冠狀動脈疾病的患者應注意。

（2）促組胺釋放：阿曲庫銨和米庫氯銨插管劑量超過3倍ED₉₅或注射速度過快可引起組胺大量釋放，誘發支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。

插管劑量不超過3倍ED₉₅、分次緩慢靜脈注射能避免組胺大量釋放。羅庫溴銨、維庫溴銨、冸庫溴銨和順阿曲庫銨無促組胺釋放作用。

（3）類過敏反應：肌松藥類過敏反應占圍術期過敏反應比例較高，所有非去極化肌松藥均可引起IgE介導的類過敏反應，不同肌松藥間存在交叉過敏性。

臨床症狀從出現皮膚潮紅、皮疹、血壓和心率輕度改變至心血管系統和呼吸道平滑肌嚴重反應，應引起關注，需採用有效的抗過敏措施。

有肌松藥過敏史的患者，如進行肌松藥皮膚敏感試驗呈現陽性時，應避免使用或更換肌松藥。

附錄1. 判定體重相關指標和計算方法