急性腎損傷，哪些腫瘤在興風作浪？| 臨床必備

尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️

急性腎損傷，哪些腫瘤在興風作浪？| 臨床必備健康第1張

導讀

急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）是癌症患者的常見並發症，多發性骨髓瘤（MM）、白血病/淋巴瘤、腎細胞癌（RCC）和造血幹細胞移植（HSCT）通常與AKI的發展有關。用於治療各種惡性腫瘤的藥物也是AKI的病因。

多發性骨髓瘤

AKI在多發性骨髓瘤患者中很常見，根據腎損傷定義的不同，MM患者初診或在病程的不同時期，發生腎損傷的比例為20%-50%，其中約半數腎功能可完全逆轉，而其餘可能演化為不同程度的腎功能不全，約2%-12%MM患者需要腎臟替代治療。

MM腎損傷以管型腎病最常見。高鈣血症、高尿酸血症、高黏滯綜合征、脫水、腎毒性藥物、對比劑等可能誘發和加重MM患者腎損傷。據文獻報導，腎小球損害如單克隆免疫球蛋白沉積病和輕鏈型腎澱粉樣變分別占MM腎臟病理類型的22%和21%，值得注意的是，腎活檢顯示少數患者腎損傷病因與MM無關。

MM腎損傷的診斷標準

IMWG和NCCN指南對MM腎功能損害的定義為：血肌酐>176.8 mmol/L(2 mg/dl)，或內生肌酐清除率(Ccr)<40 ml/min。對腎功能平穩的慢性腎損傷MM患者，推薦基於肌酐檢測並應用慢性腎臟病流行病學合作研究(CKD-EPI)或腎臟病飲食改良試驗(MDRD)公式計算eGFR，並依據2013年KDIDO制定的CKD指南對腎損傷進行分期。對有MM AKI患者，建議使用KDIGO AKI標準進行評估。

組織學診斷標準

MM腎損傷以腎小管間質為主，部分患者可累及腎小球。臨床表現為典型管型腎病者，無需常規腎活檢，但下述情況應考慮腎活檢：(1)腎小球損害為主，伴白蛋白尿>1 g/24 h；(2)血液學平穩或緩解的MM患者發生AKI；(3)同時存在多種因素致腎衰竭，為評估腎損傷及預測腎衰竭是否可逆。

MM腎損傷的治療

MM的長期有效緩解是治療MM腎損傷的基礎，近十餘年來，MM的治療進展較大，硼替佐米等及外周血自體幹細胞移植的應用，使MM患者療效明顯提高，預後改善。但傳統化療方案如馬法蘭和潑尼松方案(MP)、長春新鹼和阿黴素及地塞米松方案(VAD)、大劑量地塞米松(HDD)等，仍在大陸部分基層醫院使用。

硼替佐米是一種合成的高選擇性26S硼酸鹽蛋白酶體抑制劑，是MM治療的里程碑，該藥能克服部分細胞遺傳學異常相關的負性預後影響，在腎功能不全乃至透析患者中可安全使用(透析者應透析後使用本藥)，基於硼替佐米治療方案的療效遠優於各種傳統化療方案，已是各類MM治療的一線用藥。

卡非佐米是新一代的蛋白酶體抑制劑，可用於難治性MM，在合併腎損傷患者中也無需調整劑量，其腎臟安全性尚需進一步循證依據。

免疫調節藥物沙利度胺、來那度胺可有效用於MM合併腎損傷患者中，但需要在腎衰竭患者中進行更多的循證研究。

值得注意的是，60歲以下MM患者指南推薦是大劑量化療聯合自體幹細胞移植，但目前國內醫療中心較少在MM腎損傷患者中開展，不同學科間應加強合作，在部分輕中度腎功能受累的患者中積極探索、治療。

與既往不同的是，當前治療所希望達到的目標是長期高質量的血液學緩解，除遊離輕鏈比例正常、免疫熒光骨髓中無單克隆漿細胞外，常用流式細胞儀評估微小殘留病灶來確認是否達到免疫學緩解，以此獲得更長的無疾病進展生存期。

表1 多發性骨髓瘤腎損傷患者藥物劑量調整

急性腎損傷，哪些腫瘤在興風作浪？| 臨床必備健康第2張

嚴重AKI和終末期腎衰竭的MM患者需要透析治療，常規透析不能祛除遊離輕鏈，如有條件建議選用高通量透析治療，尤其對管型腎病所致的AKI，較早開展高通量透析可能有助於腎功能恢復及改善預後。

淋巴瘤和白血病

腎臟是白血病和淋巴瘤侵犯的最常見器官，據統計有 30% 的淋巴瘤患者腎臟可見腫瘤局部浸潤，而屍檢甚至可達 60%。但由腎臟浸潤導致 AKI 的急性白血病患者僅為 1%，在淋巴瘤或慢性白血病患者中這個比例占得更低。

最常見的原因有膿毒症、腎毒素、腫瘤溶解綜合征和容量耗竭。血液腫瘤患者AKI類型見下表：

表2 血液腫瘤患者AKI類型

急性腎損傷，哪些腫瘤在興風作浪？| 臨床必備健康第3張

大量腫瘤細胞浸潤患者，腎小管受壓阻塞，微循環障礙可引起急性腎損傷。多數患者無症狀，但也可出現腹痛、血尿和高血壓。腎臟超聲或CT檢查顯示雙腎增大。腎活檢是確診的標準，可見腎間質腫瘤細胞彌漫性浸潤。及時給予化療可快速改善腎功能；治療應答不同遠期預後也不同。

腎細胞癌

RCC是一種發病率增加的疾病，在泌尿生殖道癌症中死亡率最高。腎細胞癌手術治療可顯著增加急性腎損傷風險。據報導，術後急性腎損發生率從1998年的2.0%上升至2010年的10.4%。因根治性腎切除術術後急性腎損傷的發生率高於部分腎臟切除術，現有的指南推薦腎細胞癌患者首選部分腎臟切除術，以維持腎功能。

造血幹細胞移植

每年，全球約有50,000例患者進行造血幹細胞移植—廣泛用於治療惡性和非惡性疾病。雖然造血幹細胞移植後結局整體有所改善，但腎損傷仍然是移植後常見並發症，並可增加患者死亡風險，降低患者總生存期。10%-70%的造血幹細胞移植患者在移植後數天至數年內可出現急性腎損傷和慢性腎臟病。

輻射損傷，調理化療，竇性阻塞綜合征（SOS），血栓性微血管病（TMA），移植物抗宿主病（GVHD），敗血症和腎毒性藥物是HSCT後AKI的常見原因。AKI發病率從15％到73％不等，取決於是否進行同種異體或自體移植，以及是否採用高劑量或低強度化療預處理方案。清髓方案和同種異體HSCT更常與AKI相關。大約5％的患者需要透析，但高風險患者的這一比例接近30％。

TMA患者造血幹細胞移植後1年內因非原發疾病復發死亡的風險高於其他造血幹細胞移植患者。治療選擇有限，包括停止或減少鈣調神經磷酸酶抑制劑，改為黴酚酸酯，西羅莫司以預防GVHD。其他治療方法包括血漿置換，利妥昔單抗聯合血漿置換。

抗癌藥物誘導的AKI

傳統化療藥物、新型靶向藥物和不斷發展的免疫治療正在延長惡性腫瘤患者的生命。不幸的是，急性腎損傷仍是癌症患者治療過程中一個重要且不斷增加的並發症。病因主要包括急性腎小管損傷/壞死（ATI / N），急性間質性腎炎（AIN）和各種腎小球和血管損傷。 AKI可以通過常規化療，免疫療法或靶向藥物治療產生（表3）。

表3 抗癌藥物相關的AKI

急性腎損傷，哪些腫瘤在興風作浪？| 臨床必備健康第4張