【ESC2018指南】高血壓指南藥物治療更新要點

當地時間2018年8月25日，萬眾期盼的2018年ESC/ESH動脈高血壓管理指南（2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension）由歐洲心臟病學會與歐洲高血壓學會（ESC/ESH）聯合頒布，其中高血壓藥物治療領域有所更新，與大家分享。

1.高血壓藥物治療啟動時機前移

新指南主張對確診心血管病，特別是合併冠心病的正常高值（130/85 mmHg）的患者，可以考慮在改善生活方式的基礎上進行積極降壓藥物治療。另外，對於低-中危的1級中青年高血壓患者（即使沒有高血壓相關性靶器官損害），新指南建議，若生活方式調整3~6個月後血壓不達標，也應立刻啟動藥物治療。

高血壓患者啟動藥物治療方案推薦

2.血壓控制目標穩中求進

新指南沿用了上一版指南降壓目標值（不考慮心血管風險水平的情況下，仍將＜140/90 mmHg作為所有高血壓患者的初步治療目標），並依據人群對降壓目標進行了精細化分類，首次提出了「靶目標血壓範圍（target BP ranges）」的概念。

高血壓患者血壓推薦控制範圍

3.高血壓一線基礎用藥地位穩固

新指南強調，ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑（噻嗪類利尿劑和噻嗪樣利尿劑）均應作為高血壓治療的基礎用藥。但回顧歷屆指南內容可以看出，β受體阻滯劑的治療地位逐漸降低（僅作為高血壓合併冠心病與心衰、房顫患者首選），已是不爭的事實。

高血壓藥物治療策略

4.聯合用藥更受重視，單片復方制劑（SPC）受青睞

新指南建議，除了衰弱的老年患者以及血壓＜150 mmHg的低危患者外，其他患者初始治療即可直接啟動兩種藥物聯合應用；優先推薦單片復方制劑（SPC）。

優選SPC能夠改善患者依從性，提高血壓控制率：與單藥治療或傳統的階梯治療、序貫治療等相比，兩種或以上降壓藥物組成的SPC可更有效地控制血壓。增加SPC使用率是提高血壓達標率的主要途徑之一。

5.特殊人群高血壓藥物方案各有差異

無並發症的大部分高血壓患者

推薦初始聯合用藥首選腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑（ACEI/ARB）與CCB或利尿劑的聯合方案。兩種藥物聯合治療後血壓仍不能達標的患者，推薦三藥聯合方案——即RAS抑制劑+CCB+利尿劑。

無並發症高血壓患者的核心藥物治療策略

頑固性高血壓患者

推薦在原治療基礎上，優先選用螺內酯，不耐受螺內酯者，可選用依普利酮、阿米洛利、大劑量噻嗪類利尿劑或袢利尿劑，或加用比索洛爾或多沙唑嗪。

高血壓合併慢性腎病患者

推薦以RAS抑制劑與CCB或利尿劑進行初始聯合治療（在降低蛋白尿方面，RAS抑制劑比其他降壓藥物更有效）。對於eGFR<30 ml/min/ 1.73m²的患者，不宜選用噻嗪類利尿劑，可改用袢利尿劑。

高血壓合併慢性腎病的藥物治療策略

高血壓合併冠心病患者

推薦心梗病史患者首選β受體阻滯劑與RAS抑制劑聯合；有症狀的心絞痛患者首選β受體阻滯劑和（或）CCB。

高血壓合併冠心病的藥物治療策略

高血壓合併射血分數降低的心衰（HFrEF）患者

推薦HFrEF患者選用RAS抑制劑與β受體阻滯劑；如需要，還可使用利尿劑和（或）鹽皮質激素受體拮抗劑，如血壓未控制，可加用二氫吡啶類CCB。

高血壓合併 HFrEF 的藥物治療策略

高血壓合併房顫患者

推薦RAS抑制劑與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，必要時選用β受體阻滯劑聯用二氫吡啶類CCB；如果血壓未控制可聯用RAS抑制劑或β受體阻滯劑聯用非二氫吡啶類CCB、利尿劑。

高血壓合併房顫的藥物治療策略

高血壓合併左室肥厚患者

此類患者推薦選用RAS抑制劑與CCB或利尿劑進行治療。

高血壓合併糖尿病患者

對於這類患者，指南推薦聯合RAS抑制劑與CCB或利尿劑作為初始治療方案。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆制版 劉明玉