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長期以來，臨床工作者一直致力於尋找一種高敏感性和高特異性的冠心病血清診斷指標。
從 AST 到 LDH ，再到 CK 、CK-MB、Mb，最後到心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn）、高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitive cardiac troponin, hs-cTn），對心肌損傷檢測的敏感性和特異性越來越高。 hs-cTn 可以檢出非常微小的心肌損傷，具有高敏感性和高特異性，為眾多指南所推薦。
cTn 存在於全身橫紋肌中，由 C、T、I 三個亞單位組成。心肌 cTn的 T、I 這兩個亞單位和其他部位橫紋肌 cTn 來自不同的基因，抗原性明顯不同。當心肌損傷時，遊離於胞漿內的少部分 cTnI 快速釋放入血循環，隨後更多 cTnI 和 cTnT 從壞死的肌纖維中遊離到胞漿內並釋放入血循環。
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cTn 在急性心肌梗死診斷中的界值
目前急性心肌梗死診斷採用 1+1 模式：心肌酶學標誌物 （推薦 cTn）升高，伴下列至少 1 項：
（1）心肌缺血的臨床症狀；
（2）心電圖出現新的心肌缺血變化；
（3）心電圖出現病理性 Q 波；
（4）影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。
那麼 cTn 升高到多少可以診斷心肌梗死？
按照 2012 年全球急性心肌梗死統一定義的提法，超過正常參考值上限的第 99 百分位值即界定為異常。需要注意的是，剛接受 PCI 術後如果再梗，診斷標準是超過正常參考值上限的第 99 百分位數值的 5 倍；剛接受 CABG 後再梗，診斷標準是超過正常參考值上限的第 99 百分位數值的 10 倍。
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cTn 升高與急性心肌梗死的確診
cTn 升高僅能代表心肌細胞損傷，而由於冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性閉塞導致心肌細胞缺血缺氧最終壞死，僅僅是心肌細胞損傷的眾多原因之一。2012 年的全球急性心肌梗死統一定義列舉了 20 餘種可以引起心肌細胞損傷的病因（表 1）。
表 1 肌鈣蛋白增高的各種病因
這當中有些類型的疾病無論從臨床症狀、心電圖表現、心肌酶學變化上都很難與急性心肌梗死區別。
所以對急性心肌梗死的診斷不能僅僅局限於 1+1 的模式化理念，要結合臨床表現和其它檢查手段綜合評定，切勿將 cTn 升高和急性心肌梗死劃等號。
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cTn 陰性與急性心肌梗死的排除
從心肌梗死全球統一定義來看，沒有心肌酶學陰性的急性心肌梗死，但以下這些情況仍需要排除：
（1） cTn 釋放入外周循環時間窗未到，隨後會被檢測證實升高；
（2） cTn 釋放入外周循環時間窗未到患者就已經猝死；
（3） 檢驗試劑不可靠；
（4） 壞死心肌組織產生的 cTn 無法釋入循環。
（5）如果在急性冠脈綜合征中血管曾經閉塞或瀕臨閉塞，引起典型胸痛症狀和兩個以上導聯 ST 段弓背上抬超過診斷值，經過積極治療或血運重建使得本已經閉塞或瀕臨閉塞的血管得以再通，cTn 未升高，是否算急性心肌梗死？
目前 hs-cTn 敏感性足以檢測出微小的梗死病灶，甚至連心衰、腎衰出現心肌微壞死都能檢出，上述情況如果並未引起心肌壞死和 cTn 增高，那本身也就不符合心肌梗死的定義。
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cTn 升高之前血運重建的決策把握
對於 ST 段抬高型急性心肌梗死，在已經出現典型胸痛症狀、 ST 段弓背上抬但 cTn 還是陰性時，如何把握血運重建的決策？我們先來看一下不同心肌酶學指標的上升曲線（圖 1）。
圖 1 不同心肌酶指標在心肌損傷時的變化曲線
cTn 在發病 3～4 小時左右才開始升高，而急性心肌梗死後血運重建時間越短其淨收益就越大。
如果能在發病 3 個小時之內開始溶栓治療，其效果等同於 PCI 治療，甚至提倡可以在院前急救車上開始溶栓治療。按目前常規 cTn 檢測方法，3 個小時之內似乎很難檢測到 cTn 增高。
筆者認為，臨床中少數 STEMI 病例到了檢測時間窗，cTn 還是陰性，而症狀和心電圖都很典型，此時如果血運重建的決策是 PCI，那麼不必再等 cTn 增高，可先行冠脈造影明確診斷，如果造影結果不支持急性心肌梗死，下一步的球囊擴張和支架置入可以隨時終止。
但在眾多的基層醫院，如果血運重建的決策是溶栓治療，沒有心肌酶學作為後盾時要慎之又慎。溶栓治療開弓沒有回頭箭，一旦開始溶栓出血風險隨之而來。另外溶栓治療比 PCI 有更多的絕對禁忌證和相對禁忌證，一旦治療失敗這些禁忌證都會被放在放大鏡下細細審視。
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cTn 與心力衰竭
cTn 輕度升高是冠心病急性心肌梗死引起還是心衰引起？cTn 升高 10 倍是急性心肌梗死嗎？心衰的 cTn 一般不超過 3 倍嗎？在心衰中 cTn 升高水平越高遠期死亡率越高嗎？
回答這些問題，首先需要明確兩點：① 心衰分為急性心衰和慢性心衰；② 心衰的病因學診斷是重點。
首先，經嚴格藥物治療後，長期慢性中度心衰是不能和急性中度心衰納入同一體系評價 cTn 意義的。在慢性心衰前提下，即使中、重度心衰也很難引起 cTn 10 倍以上的增高，甚至長期高於正常值就已經可以對遠期死亡率造成重大影響。
其次，如果有ST 段弓背上抬或新發左束支阻滯或病理性 Q 波，此時 cTn 增高伴有心衰，那麼在 12 小時甚至 24 小時之內各種血運重建的收益是明顯的，不必糾結 cTn 增高到底是心衰還是急性心肌梗死引起。
最後，若僅有 ST 段壓低或 T 波倒置伴胸悶、胸痛，那麼 cTn 增高是因非 ST 段抬高型急性心肌梗死引起還是因心衰加重引起？ NSTEMI 和 STEMI 從發病機制、診斷流程到治療方案都有很大不同，所以 cTn 的解讀方式也不相同，對 NSTEMI 患者也不推薦溶栓。無論是心衰還是 NSTEMI，只要 cTn 升高即屬高危，有 PCI 指征，如果伴隨心源性休克，有條件應迅速 PCI 治療。
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cTn 與腎功能不全
在慢性腎功能不全患者中常出現 cTnT、cTnI 增高而不伴有急性冠脈綜合征的情況。有研究表明臨床上無急性冠脈綜合征的慢性腎功能不全患者中有近 50% cTnT 升高，近 20% 會出現 cTnI 的升高。
慢性腎功能不全引起 cTn 增高，考慮主要和慢性腎功能不全尤其是尿毒症時引起心衰、心肌炎、心包炎導致心肌微損傷有關。同時 GFR 下降導致 cTn 分解片段清除障礙。對於病情穩定的慢性腎功能不全患者， cTn 升高，其近期或遠期的死亡率增加 2～5 倍。
致力於慢性腎衰患者 cTn 正常值校正公式的研究很多，部分研究確實也界定了依據 GFR 的 cTnT、cTnI 的校正公式，但由於影響因素眾多，計算公式繁瑣，不適宜在臨床推廣。
總之在臨床實踐中我們應該意識到慢性腎功能不全患者 cTnT、cTnI 會出現增高並和 GFR 有明確的相關性，具體校正公式無法確定。
但如果出現 cTnT、cTnI 明顯增高或升高符合急性心肌梗死的變化規律應視為有臨床意義的增高，可結合患者症狀及其他臨床檢查診斷急性心肌梗死。
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hs-cTn 的解讀
hs-cTn 是指在表面健康人群中，至少有 50% 以上的人能夠檢測出具體數值，並且在參考範圍上限第 99 百分位數值的 CV 值應 ≤ 10% 的 cTn 檢測方法。
hs-cTn 更為精確、波動更小，取代傳統的 cTn 無疑將是一種趨勢。隨著近年循證學依據的不斷增多，hs-cTn 在非 ST 段抬高型心梗的早期診斷中的指導價值越來越被臨床所認可。
既往 hs-cTn 3 小時分診標準為：
- 初次 hs-cTn 低於正常且 3 小時後復查值波動小於 50% 患者症狀改善可排除心梗，若波動值大於 50% 則考慮心梗；
- 若初次 hs-cTn 高於正常值（但不超過 5 倍），3 小時後復查值波動大於 20% 即可考慮心梗；
- 若第 1 次 hs-cTn 檢查即高於正常值 5 倍可直接考慮心梗。
為了在更短時間窗內做出診斷和決策， 2015 版的指南增加了 hs-cTn 1 小時分診標準：
初次 hs-cTnT 低於 12ng/L 且 1 小時後復查值波動小於 3ng/L，患者可排除心梗；若波動範圍在 3-5 ng/L 之間，不能排除心梗，繼續觀察；若波動範圍超過 5 ng/L 或第一次檢查即超過 52ng/L，需考慮心梗。
不難看出 hs-cTn 的動態改變是本段重點，如果沒有這種動態改變的特點應考慮肌鈣蛋白增高是其它疾病引起。
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後肌鈣蛋白時代的展望
hs-cTn 檢測的指標仍然是 cTn，只不過這個檢測方法精確度高些。心肌細胞正常的新陳代謝，以及長時間運動、發熱、甲狀腺功能異常、腎功能受損等都可以導致心肌微損害，短暫可逆的心肌缺血、缺氧（如冠脈痙攣、冠心病心絞痛）這些因素都可以引起血液中 cTnI、cTnT 的微量升高，過於敏感的診斷指標並不一定利於急性心肌梗死診斷。cTn 無法像心電圖那樣能夠更早期地捕捉到心肌梗死的信息，後 cTn 時代應當致力於尋找一種能更加早期檢測到心肌壞死的心肌酶學指標。
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編輯：建波 題圖及文中圖片來源：站酷海洛 Plus
