尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
如果要問兒科醫生接診的時候最怕什麼疾病，以惡心嘔吐、頭痛、咽疼、腹瀉、皮疹等呼吸道或胃腸道症狀表現為主的暴發性心肌炎一定是在其中。
暴發性心肌炎是一個狡猾的破壞狂，起病隱匿，進展迅速，往往在發病 24 小時內病情急劇惡化，出現急性左心衰竭、急性肺水腫、急性充血性心力衰竭、嚴重心率紊亂、阿斯綜合症、心源性休克等，引發猝死。由於病情的急劇變化，家屬不能理解，往往引發嚴重的「醫鬧」事件。
前兩天在丁香園看到蘇寶寧老師寫的《這種病因的患兒，是我最怕接診的！》，搶救過程驚心動魄，感同身受，不禁回想起在某兒童醫學中心進修學習期間遇到的 2 個病例，特總結如下，共同學習。
1. 病例回顧
患兒，女，6 歲，因「發熱、嘔吐 2 天，口唇發紺、精神差 1 天」入院。
患兒 2 天前出現發熱，發熱最高 38.5℃，嘔吐物為胃內容物，非噴射狀，具體不詳。曾當地口服藥物治療（布洛芬、口服補液鹽等）未改善，患兒門診就診時，恰被去門診辦事的 PICU 主治發現口唇發紺、精神差，立即收入 PICU。
護送患兒進入 PICU 的過程中，一行人推著病床，邊走邊觀察，這個孩子確實病情危重，口唇、全身皮膚發紺，呼吸急促、精神萎靡，低聲細語「我要喝奶奶」。推到監護床位旁，安慰道：「好，等下讓阿姨泡奶給你喝」，話音剛落，孩子突然莫名極度煩躁，掙扎著起身，還沒來得及安撫，就聽孩子哭喊「我痛」，隨即側倒在病床上，緊急檢查已是呼吸、心跳驟停。全科投入搶救，四名醫生輪流心臟按壓，氣管插管、連接呼吸機，電除顫，反復靜註腎上腺素，均無法恢復自主心率，全力搶救 3 小時後無奈宣告放棄。
搶救無效，大家特別沮喪，沒想到這麼一個幼小的生命就這麼逝去，而我們對此竟無能為力。
2. 病例回顧
這次依然是以非心臟症狀為表現的患兒，只不過地點變成了神經內科，時間是一個夜班。
患兒，女，4 歲，因「嘔吐、低熱 2 天，抽搐 1 天」入院。
患兒 2 天前出現嘔吐、低熱，當地就診以急性胃腸炎口服藥物治療（具體不詳），自昨日起無明顯誘因下出現抽搐，共 6 次，表現形式為大發作，表現為意識喪失，雙目凝視、牙關緊閉、口唇發紺、四肢強直、面色蒼白，持續時間數秒至 1 分鐘不等，急來我院就診。門診檢查：TnT 0.05 ng/ml，電解質、血常規、腦脊液常規、頭顱 CT 均未見明顯異常，以「抽搐待查」收入神級內科。
入院查體：T 36.7℃，P 98 次/分，R 32 次/分，BP 91/52 mmhg。
患兒行視頻腦電圖時，突然出現抽搐發作，心率下降至 30～40 次/分，中央動脈搏動弱，立即予胸外按壓，氣管插管後轉入 PICU，急診心電圖示 III 度房室傳導阻滯，完全性心室內傳導阻滯，竇性心動過速，急診床旁彩超示心肌水腫。入 PICU 後，患兒出現心室率下降為零，血壓無法測出，繼續予胸外按壓、腎上腺素靜推，處理後患兒出現快速性心律失常伴血壓下降，予同步電復律多次，心律仍為快速性心律失常伴血壓下降，過程中反復調整異丙腎上腺素劑量，但上調時患兒出現快速性心律失常，下調時患兒出現阿斯發作，趕緊請會診。
會診後，結合孩子的病情，初步診斷為：暴發性心肌炎，考慮持續心律失常，征得家屬同意後安裝臨時心臟起搏器。
但是，患兒安裝起搏器後仍不能維持正常心律，心率、血壓下降，怎麼辦？
長時間的搶救、心臟按壓、安裝臨時起搏器等治療後，天已經亮了，正好遇到主任查房，直接拍板，上ECMO！
應用 ECMO 治療後，患兒血流動力學參數逐漸趨於穩定，在血管活性藥物、呼吸機輔助呼吸下 CVP、SVO2 維持穩定。
患兒後續病情逐漸平穩，後轉入心內科病房繼續治療。
3. 經驗總結
自 Hill 於 1972 年成功進行了首次靜脈、動脈 (renous—arterial，V—A)ECMO 治療後，ECMO 在兒童和成人患者中均得到了較好的臨床效果[1]。
最近由國內數家著名三級兒童專科醫院和綜合醫院發起的，體外膜肺氧合在兒童暴髮型心肌炎應用的多中心調查顯示：ECMO 可為兒童急性暴髮型心肌炎患者提供有效的循環支持，促進血流動力學穩定，提高存活率[2]。ECMO 成為治療爆發性心肌炎的一線選擇。
當然，要開動 ECMO 這樣的「大卡車」，首先需要經驗豐富的兒科、心外科醫生，醫院的整體設備也要達標，ECMO 想要普及，我們還有很長的一段路要走。
作者：河南省人民醫院豫東南分院 NICU 李巍
編輯：周萌萌、兔子妍
題圖來源：站酷海洛
參考文獻
[1] Hill JD;O’Brien TG;Murray JJ Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure(shock-lung syndrome).Use of the Bramson membrane lung 1972.
[2] 閆鋼風, 張晨美, 楊子浩, 等. 體外膜肺氧合在兒童暴髮型心肌炎應用的多中心調查 [J]. 中國小兒急救醫學,2017,24( 5 ): 351-354.
點擊進入兒科論壇，病例、討論啥都有！
