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作者 陜西省人民醫院心血管內一科張勇
正向內膜下重回真腔（Antegrade Dissection Re-entry，ADR）技術指使用專門的器械，輔助進入內膜下的導絲重入真腔，以開通CTO。作為目前CTO病變新興的開通技術之一，陜西省人民醫院心血管內一科張勇教授通過兩例經典案例，分享了手術中應用ADR技術成與敗的寶貴經驗，《門診》特作整理，以饗讀者。
病例一
患者男性，52歲；
主訴：「間斷胸悶2月」
既往史：既往外院造影提示LAD閉塞，PCI術未能開通LAD而轉入我院；無吸煙史。
查體：血壓135/85 mmHg，雙肺呼吸音清，心率 76次/分，心臟聽診未聞及雜音，餘查體未見明顯陽性體征。
輔助檢查：血常規、尿糞常規、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、肝腎功能電解質、血脂、凝血四項及D-二聚體均未見明顯異常，糖化血紅蛋白5.6%，BNP 70pg/mL。
心電圖：未見特異性ST-T改變（見下圖）。
心電圖
心臟超聲：可見前壁室壁運動幅度降低，各腔室測值正常。
入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩定型心絞痛，心功能II級。
造影結果顯示：前降支100%閉塞，右冠後降支通過間隔支向前降支逆灌註（見動圖c1-1至c1-7）。
c1-1左冠頭位造影
c1-2左冠左肩造影
c1-3左冠蜘蛛位造影 c1-4左冠肝位造影
c1-5左冠右肩造影 c1-6右冠左前斜造影
c1-7右冠頭位造影 追問病史：初次PCI，由於前降支閉塞段內出現大角度折彎，導絲進入內膜下，無法進入真腔，平行導絲技術失敗。 策略選擇：初次PCI距今14天時間，夾層無法愈合，閉塞段角度大，前嚮導絲技術易再次進入內膜下，成功率低。由於逆向灌註顯示，著陸區條件尚可，可以首選ADR技術，通過內膜下進入血管真腔，且ADR技術快速高效，可明顯降低曝光量；該患者逆向側枝尚可，如果ADR技術失敗，逆向冠脈技術可以做為補救手段。 手術過程： 在corsair微導管的輔助下， XTA進入內膜下（見動圖c1-8）； c1-8XTA進入內膜下 corsair跟進進入內膜下創造一定的通道，為crossboss進入做前期準備，導入crossboss，快速旋轉，crossboss前行（見動圖c1-9）； c1-9導入crossboss前行 前行過程中crossboss遇到邊枝血管，無法前行，gaia3導絲引導改變方向，克服困難，繼續前行且逆向造影核實進入著陸區（見動圖c1-10）； c1-10crossboss進入著陸區 送M12導絲進入著陸區（見動圖c1-11）； c1-11送M12導絲進入著陸區 stingray球囊準備後送入著陸區，4atm打起球囊，尋找合適體位呈單軌征（見動圖c1-12）； c1-12送stingray球囊進入著陸區成單軌征 逆向造影確認穿刺方向（見動圖c1-13）； c1-13逆向造影確定穿刺方向 gaia3導絲穿刺進入前降支真腔（見動圖c1-14）； c1-14gaia3穿刺進入前降支血管真腔 逆向造影進一步核實導絲在血管真腔（見動圖c1-15）； c1-15逆向造影核實gaia3在真腔 推進corsair微導管交換工作導絲（見動圖c1-16）； c1-16推進微導管交換工作導絲 預擴球囊依次預擴張（見動圖c1-17及c1-18）；
c1-17預擴球囊依次擴張 c1-18預擴球囊依次擴張 依次植入支架2枚（見動圖c1-19及c1-20）；
c1-19植入遠段支架 c1-20植入近段支架 後擴張球囊依次後擴張（見動圖c1-21及c1-22）；
c1-21依次後擴張 c1-22依次後擴張 最終造影結果良好（見動圖c1-23）。 c1-23前降支最終結果 病例總結 該患者初次嘗試PCI失敗，失敗的主要原因是閉塞段血管迂曲，導絲易進入內膜下無法找到血管真腔；stingray球囊具有良好的導絲穿刺定向定位功能，在其輔助下的ADR技術可以更容易的解決此類病變。具有良好的著陸區血管，是ADR技術成功的關鍵；保證導絲血管結構內，XT系列導絲更容易進入內膜下，不易穿出血管外，所以首選XT系列導絲。 crossboss前端是1mm圓形頭，直接進入內膜下困難，可選用corsair微導管先進入內膜下，為crossboss創造進入空間。crossboss鈍性分離內膜下，需要較大的支撐力，常規要選擇強支撐力指引導管；由於血管鈣化、組織致密、遇到邊支血管，crossboss常無法前行，可以採取球囊錨定，guidezilla延長導管增加支撐力，小球囊擴張梗阻處解決。crossboss掉入邊支，可採用knuckle引導或者硬導絲引導避開邊支前行；大概三分之一的患者，crossboss可直接進入血管真腔；crossboss製造的通道規律可控，有利於下一步stingray球囊的進入，在其前進時，需要不時逆向冒煙確認其位置；有時crossboss無法前行，可採用corsair微導管替代。 stingray球囊準備非常重要，要多次抽負壓排空氣體，壓力泵純造影劑充盈球囊，起球囊時壓力泵不要抽負壓，以確保stingray球囊顯影；找出合適體位使stingray球囊呈單軌征，逆向造影確認導絲穿刺方向；穿刺導絲可以選擇gaia3、cp、cp12或者cp8-20，頭端根據情況塑形，一般情況下長度1mm，角度30度，由於stingray專用穿刺導絲穿刺完畢後無法前行，需要交換p200導絲；如果stingray球囊移動，p200不易尋找到原穿刺點，操作複雜，所以本人不太選用stingray專用穿刺導絲。穿刺時只是向前用力推進穿刺導絲，不要旋轉（冠脈介入大師李成祥教授語：push，非常形象），如果穿刺不成功，可以改變部位再次穿刺（雪橇技術：直接前向推送stingray球囊；或回撤stingray球囊；或再次向前開辟通道）；植入支架時，最好IVUS指導，觀察有無血腫及支架落腳點，如果經驗性植入，支架應超過穿刺點以遠10mm，避免血腫前移。 病例二
患者男性，67歲； 主訴：「間斷胸痛胸悶20天」 既往史：既往「高血壓病」病史20年，血壓控制欠佳；無吸煙史。 查體：血壓135/85 mmHg，雙肺呼吸音清，心率 78次/分，心臟聽診未聞及雜音，餘查體未見明顯陽性體征。 輔助檢查：血常規、尿糞常規、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、肝腎功能電解質、血脂、凝血四項及D-二聚體均未見明顯異常，糖化血紅蛋白5.7%，BNP 103 pg/mL。 心電圖：可見ST-T改變（見下圖）。 心電圖 心臟超聲：可見室間隔及左室壁明顯增厚，左心房擴大，考慮高血壓性心臟病。 入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩定型心絞痛，心功能Ⅰ級，高血壓病2級（極高危）。 造影結果顯示：右冠脈100%閉塞，呈鈍頭樣；前降支近段重度狹窄，間隔支往右冠逆向灌註，存在可用逆向側枝血管，右冠著陸區血管條件良好；旋支近段重度狹窄（見動圖c2-1至c2-9）。
c2-1左冠頭位 c2-2左冠右肩位
c2-3左冠肝位 c2-4左冠蜘蛛位
c2-5右冠左前斜 c2-6左冠左前斜逆灌註
c2-7左冠右肩逆灌註 c2-8左冠右前斜逆灌註 c2-9雙側造影 策略選擇：該患右冠著陸區血管條件良好，可以採用ADR術式；逆向側枝條件同樣良好，也可逆嚮導絲技術，但前降支做為供血血管，近段重度狹窄，逆嚮導絲技術風險大，綜合考慮，決定首選ADR術式，如果ADR技術失敗，逆向冠脈技術可以做為補救手段。 手術過程：在corsair微導管的輔助下， XTA進入內膜下（見動圖c2-10）； c2-10cosair微導管輔助下XTA進入內膜下 反復嘗試不能前行，corsair跟進進入內膜下創造一定的通道，為crossboss進入做前期準備，導入crossboss，快速旋轉，crossboss前行，逆向造影核實進入著陸區（見動圖c2-11）； c2-11crossboss進入著陸區 送M12導絲進入著陸區，stingray球囊準備後送入著陸區，4atm打起球囊，尋找合適體位呈單軌征（見動圖c2-12）； c2-12stingray球囊呈單軌征 gaia3導絲反復穿刺失敗（見動圖c2-13）； c2-13gaia3穿刺不成功 退出stingray球囊，再次送入crossboss，crossboss遇到邊支，無法前行，XTA導絲knuckle引導crossboss進入遠段著陸區（見動圖c2-14）； c2-14XTA導絲knuckle引導crossboss進入遠段著陸區 送M12導絲進入著陸區，stingray球囊準備後送入著陸區，4atm打起球囊，尋找合適體位呈單軌征，逆向造影核實穿刺方向（見動圖c2-15）； c2-15大血腫形成、stingray球囊呈單軌征 逆向造影顯示著陸區形成巨大血腫，管腔嚴重受壓，cp導絲反復穿刺失敗（見動圖c2-16）； c2-16CP導絲穿刺失敗 由於巨大血腫形成，繼續行ADR術式成功率較低，遂啟動逆嚮導絲技術，sion導絲嘗試前降支重度狹窄以遠通過各間隔支側枝均失敗（見動圖c2-17）； c2-17逆嚮導絲通過失敗 逆嚮導絲通過近段間隔支側枝成功（見動圖c2-18）； c2-18逆嚮導絲通過成功 調整正逆嚮導絲交回，正逆嚮導絲相距較遠，reverse-cart技術失敗（見動圖c2-19）； c2-19正逆嚮導絲交回相距較遠 嘗試調整正嚮導絲靠近逆嚮導絲，再次行reverse-cart技術成功（見動圖c2-20）； c2-20正逆嚮導絲交回相距近 corsair微導管進入正向指引導管，RG3導絲完成體外化（見動圖c2-21）； c2-21微導管進入前行指引導管，送RG3導絲完成體外化 依次預擴張，造影前向血流未恢復（見動圖c2-22至c2-24）；
c2-22預擴球囊依次擴張 c2-23預擴球囊依次擴張 c2-24前向造影無血流 考慮大血腫壓迫血管造成前向血流受阻，通過RG3導絲送入前向微導管，微導管造影可見前向血流（見動圖c2-25）； c2-25前向送入微導管 通過微導管送工作導絲至右冠左室後支（見動圖c2-26）； c2-26通過前向微導管送工作導絲至左室後支 依次植入支架4枚（見動圖c2-26至c2-30）；
c2-27遠段植入第一枚支架 c2-28植入第二枚支架
c2-29植入第三枚支架 c2-30植入第四枚支架 依次後擴張（見動圖c2-31、c2-32）；
c2-31依次後擴張 c2-32依次後擴張 造影示最終結果良好（見動圖c2-33）。 c2-33最終結果 病例總結 1. 血腫特別是大血腫的形成，是影響ADR技術失敗的最常見因素，此例手術，由於使用了knuckle-boss，導致巨大血腫的形成，直接導致了ADR術式的失敗，所以控制血腫，是ADR術式成功的關鍵，可以通以下辦法來控制血腫的形成：（1）避免前向造影，採取逆向造影；同側逆向側枝最好微導管超選造影進行逆向顯影；（2）避免球囊擴張；（3）減少前嚮導絲操作、平行導絲操作；（4）減少使用knuckle技術；在CTO體部可採用knuckle技術，但盡早切換crossboss達到著陸區；crossboss優於knuckle，軟導絲XT-A knuckle優於Pilot200 knuckle。 一旦血腫形成，可採用straw技術（需要8F指引導管），球囊堵塞近段，通過stingray球囊持續抽吸減少血腫，或者guidezilla封閉，stingray球囊持續抽吸減少血腫；也可採用cp8-20穿刺導絲，頭端塑形2mm，角度70度來進行穿刺，也許會成功。 2. 穿刺點選在較平直的血管段穿刺成功率更高，此例患者穿刺點選在了右冠2段及3段的移行區，血管不平直，影響了該穿刺的效率。 3. 穿刺點距離血管真腔較遠，此情況下，可以調整導絲接近血管真腔，此例患者穿刺點距離血管真腔較遠，可以選擇回退stingray球囊接近血管真腔進行穿刺（仔細觀察影像，回退可以距離真腔較近，沒有必要再次前行尋找好的著陸區）。 4. 逆向冠脈技術可做為ADR術式的補救手段。 總之ADR技術成功的關鍵是具有良好的著陸區血管及規範的操作，血腫特別是大血腫的形成是失敗的常見原因，控制血腫的形成是ADR術中首要注意的問題。
張勇副主任醫師，醫學博士畢業於西安交通大學醫學院。陜西省國際醫學交流促進會心血管專業委員會常務委員，陜西省保健協會高血壓專業委員會常務委員，陜西省醫學會心血管內科分會青年委員，中國醫師協會高血壓專業委員會委員，西安醫學會心血管病學分會委員，陜西省醫師協會心力衰竭專業委員會委員，《中華高血壓雜誌》中青年編委。熟悉大內科業務，精於心血管專業，具有豐富的臨床經驗，擅長複雜冠心病介入診斷及支架植入術，在冠脈分叉病變介入治療、左主幹病變介入治療、冠脈慢性閉塞性病變CTO介入治療方面積累了豐富的臨床經驗，熟練掌握正嚮導絲技術、逆嚮導絲技術及ADR技術，形成了軟硬導絲相結合的技術特點，CTO開通率在90%以上，熟練掌握冠狀動脈鈣化旋磨術、冠脈生理學檢查FFR測壓、腔內影像學IVUS在冠脈優化治療中的應用及多種冠脈輔助器械的應用（Guidezilla、Corsair微導管、Finecross微導管、雙腔微導管、Tornus微導管、抽吸導管、藥物球囊、切割球囊等）；熟悉永久性心臟起搏器及CRT-D植入術、經皮導管射頻消融術、先天性心臟病封堵術。主持陜西省自然科學基金面上項目2項，參與國家高技術研究發展計劃（863計劃）1項、國家自然科學基金2項、省部級科研基金2項；發表論文38篇，其中以第一作者發表中英文核心論文10篇，以第一或通訊作者發表SCI索引論文9篇；主編專著1部、主譯專著1部。
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