那些「不按常理出牌」的高危心肌梗死心電圖

說到急性心肌梗死的心電圖表現，多數人首先想到的肯定是ST段抬高，「紅旗飄飄」、「墓碑樣改變」都是對ST段抬高的形象描述。ST段抬高型心肌梗死確實是心內科的高危重症，因其提示冠脈完全閉塞，需要在短時間內快速進行血運重建治療。

雖然急性心肌梗死診斷的標準為TNI升高+缺血相關症狀或心電圖改變，但臨床中，面對ST段抬高型心肌梗死這樣的急危重症，首先接觸的都是症狀和心電圖，化驗檢查需要一定的時間，一味地等待化驗檢查結果會延誤疾病的診治。因而，心電圖在急性心肌梗死的診斷中，發揮了重要的作用。

作者：何金山

單位：北京大學人民醫院

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ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現，顧名思義，需要有ST段的抬高，而且，抬高的ST段必須為兩個及以上的連續導聯。連續導聯指的不是命名上相連的導聯，而是解剖位置相鄰的兩個導聯，如II、III、aVF都為下壁導聯，是連續導聯，V1-V4都是前壁導聯，是連續導聯。對於ST段抬高的幅度，也有要求，除V2、V3導聯男性>0.2 mv，女性>0.15 mv外，其餘導聯要求ST段抬高至少0.1 mv。

上面介紹的是常規的ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現，那麼，有沒有不符合上述規律的高危心肌梗死心電圖表現呢？

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先來看圖1，來自一位68歲老年男性患者，因持續性胸痛就診，急診醫生考慮急性心肌梗死不能除外，聯繫導管室完善了冠脈造影，證實為前降支的第一對角支100%閉塞。

可我們來回顧一下心電圖，發現ST段抬高的導聯為aVL+V2，III、aVF導聯表現為ST段壓低，而aVL和V2導聯，一個在高側壁，一個在前壁，並不是解剖位置相鄰的連續導聯。

圖1 68歲老年男性因持續性胸痛於急診就診，心電圖發現aVL、V2導聯ST段抬高，III、aVF導聯ST段壓低

但已有大量的研究證實，aVL、V2導聯ST段抬高，伴下壁導聯ST段壓低這樣的心電圖改變，對提示前降支的第一對角支閉塞具有高度特異性。第一對角支供應著大範圍的前壁心肌，如不能及時診斷可能導致大面積的心肌梗死。因而，雖然aVL+V2導聯ST段抬高不是兩個連續的導聯，卻絕對算得上高危的心肌梗死心電圖表現！

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如果不是ST段抬高型心肌梗死，就沒有危險了嗎？答案當然是否定的，對於這個問題最佳的反對材料自然非de Winter綜合征莫屬了。

自2008年de Winter和同事在《新英格蘭醫學雜誌》發表了這種心電圖改變後，de Winter綜合征即受到了廣泛關注。目前數據來看，前降支閉塞的患者中接近2%會出現de Winter的心電圖改變。

de Winter綜合征具有鮮明的心電圖特徵：（1）胸前導聯ST段上斜形壓低；（2）ST段延續的T波高尖對稱；（3）aVR導聯ST段抬高（圖2）。

圖2 來自一位42歲男性胸痛患者，典型的V2-V5導聯ST段上斜形壓低，T波對稱高尖，aVR導聯ST段抬高，符合de Winter的心電圖改變，造影證實為前降支近端閉塞

而在所有的這些表現中，除了aVR導聯ST段抬高，並沒有我們常用的連續導聯ST段抬高的表現，這顯然不是ST段抬高型心肌梗死，但de Winter的臨床進展迅速，如不及時干預，有的患者甚至可在幾個小時內進展為前降支完全閉塞，出現廣泛前壁心肌梗死，不是STEMI，勝似STEMI。

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心內科醫生對於ST段壓低已經見怪不怪，發生率實在是太高，很多人沒有任何心臟的疾病或不適，做一個心電圖，也會出現「非特異性ST-T改變」。但是，當很多導聯都出現了ST段的壓低，就需要注意了。

比如下面的心電圖（圖3）來自一位73歲老年男性，持續胸痛1小時於急診就診。整個心電圖滿眼都是ST段壓低，累及I、II、III、aVF、V3-V6導聯，同時合併了aVR導聯的ST段抬高。很多人可能已經反應過來，這是典型的左主幹閉塞的心電圖表現。

圖3 廣泛的ST段壓低+aVR ST段抬高，提示左主幹閉塞

左主幹負責整個左心室75%的血液供應，分支為前降支和左回旋支。左主幹完全閉塞的心電圖很難記錄，因為這些患者多數已於院外猝死；而左主幹次全閉塞的患者，最明顯的心電圖改變便是廣泛的ST段壓低和aVR的ST段抬高，且aVR導聯ST段抬高的幅度大於V1導聯。

所以平時的ST段壓低見怪不怪，當廣泛ST段壓低+aVR導聯ST段抬高，卻要引起格外的重視。

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而最容易出錯的，應該是下面這樣的心電圖（圖4），沒有ST段的抬高，沒有廣泛的ST段壓低，只是胸前導聯V2-V4 T波雙向，甚至很多人在就診時胸痛已經緩解，因而多數的患者被當做普通的胸痛處理，或者發現TNI輕度升高，擬診為不穩定性心絞痛，加上了阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療。

圖4 V2-V3導聯雙向T波，為Wellens綜合征的典型心電圖改變

這都不算最糟糕的，少數病人因為「症狀和心電圖不典型」，被安排進行了平板運動的檢查，在檢查過程中，胸痛加劇，胸前導聯ST段抬高，進展為前壁心肌梗死。沒錯，這就是Wellens綜合征。

自1982年被發現以來，Welles綜合征逐漸被人們所熟知，在不穩定性心絞痛患者中，接近15%的患者具有這種心電圖改變，而早年間，75%的患者均進行了藥物保守治療，在這些藥物保守治療的患者中，接近50%最終進展為前壁心肌梗死。

Wellens綜合征表現如下：（1）近期發作心絞痛；（2）無或輕度心肌損傷標誌物升高；（3）無病理性Q波；（4）無或輕度ST段抬高（<1 mm）；（5）無R波遞增不良；（6）典型的T波改變。

相信下一次看到這樣的心電圖，我們可以快速識別出來，盡快完善PCI，不保守，更不進行運動平板！

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由於常規的心電圖導聯都放在了胸前，心臟的後壁算是一個盲區，12導聯當中並無後壁的對應導聯，只能通過鏡像改變來間接觀察，因而漏診時常發生；尤其再合併個其他部位的心肌梗死，比如下壁，更加帶走了我們的注意力，後壁就更加容易被忽視（圖5）。

圖5 除了典型的下壁心肌梗死表現外，我們還注意到V1、V2導聯ST段壓低，R波增高，提示下壁心肌梗死+後壁心肌梗死

不過見過了上面的大場面之後，我們會淡定許多，反正已經診斷了心肌梗死，治療差別不大，又不會像上面一樣動不動廣泛前壁或者猝死什麼的，也算些許安慰。不過哪個醫生會嫌棄自己的診斷更準確一點呢？多一些經驗，少一些漏診，總是更好的！