一圖講清：顱內壓增高的監測與處理

作者：陳智鵬

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顱內壓（intracranial pressure，ICP）是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力，正常為6～13.5mmHg，兒童較低為3.7～7.4mmHg。當顱內壓超過15mmHg時即為顱內壓增高。

顱內壓增高的症狀及原因

顱內壓增高的經典症狀是頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，稱為高顱壓三主征。除此之外，還可出現視力減退、眼前發黑、視物重影、頭暈、突然摔倒、意識障礙、大小便失禁、脈搏徐緩及血壓增高等征象。腦瘤引起的顱內壓增高症狀常呈進行性加重。當腦腫瘤內部出血時，可出現急性顱內壓增高症狀。

顱內壓增高使毛細血管受壓、靜脈回流障礙、腦缺血缺氧加重，從而引起嚴重不良後果。尤其部分難治性顱內壓增高，病死率高達80%以上。因此，準確監測顱內壓變化，明確顱內壓干預界值，有效控制顱內壓，是改善神經功能預後的關鍵。

顱腔內容物包括腦組織、血液、腦脊液，病理狀態下還可能有占位性病變。腦組織體積難以壓縮，壓力緩沖主要依靠腦脊液或腦血容量減少。

因此，顱內壓增高需從四方面考慮尋找原因：腦體積增加（常見腦水腫）、顱內血容量增加（二氧化碳蓄積、神經中樞刺激等引起腦血管擴張）、顱內腦脊液增加（分泌過多、吸收障礙、循環障礙）、顱內占位病變（腫瘤、血腫、膿腫等）。

顱內壓的監測及治療

顱內壓增高的監測、干預臨界值、治療流程如圖：

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治療管理需注意

急性重症腦損傷伴顱內壓增高臨床征象，影像學檢查證實存在嚴重顱內病變和顯著顱內壓增高征象時，可考慮顱內壓監測，以評估病情、指導治療。

有創性顱內壓監測始終被視為「金標準」，無創性顱內壓監測可供參考，其準確性和可靠性還有待研究與改進。

除了積極治療原發疾病，消除顱內壓升高原因外，顱內壓增高患者的降顱壓治療遵循簡便易行、快速有效原則；難治性顱內壓增高患者的降顱壓治療遵循從易到難，多種方法疊加強化原則。

基本治療包括床頭抬高30°、鎮靜鎮痛、胸內壓和腹內壓控制。不推薦使用芬太尼，其有升高ICP作用，也要注意過度鎮靜可能會掩蓋病情，甚至抑制呼吸。

藥物治療常規首選甘露醇降低顱內壓治療，但需要注意，甘露醇脫水降顱壓有賴於血腦屏障的完整性。若血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區腦組織內，造成病灶內腦水腫形成速度加快，程度加重。甘油因存在短時明顯反彈現象，不推薦作為首選降顱壓藥物。

目前尚無靜脈輸註大劑量皮質醇類固醇激素降低顱腦外傷、腦卒中患者顱內壓和改善預後的證據，不推薦使用。

低溫治療有助於降低腦代謝以降低顱內壓。核心溫度目標為33~35℃，持續時間至少24~72h，之後採取主動緩慢控制性復溫，以防止ICP反跳，並留意低體溫增加感染風險。

外科手術降顱壓治療是降低顱內壓並盡量減少腦部受壓所致臨床狀況惡化的最後手段。但這只在特定情況下可行，都需警惕相應的術後並發症。

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參考資料：

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