成都瓣膜會 2019 | 陶凌、Didier Tchétché：從導管室到出院——中國與歐洲的TAVR術後患者管理

經導管主動脈瓣置換（TAVR）已成為外科手術高風險的主動脈瓣嚴重狹窄患者的標準治療方案。盡管TAVR手術成功率高，但並發症發生率同樣高，合理而有效的TAVR術後患者管理至關重要。2019年10月26日，2019成都國際心臟瓣膜病介入治療會議期間，來自空軍軍醫大學西京醫院的陶凌教授與法國圖盧茲巴斯德診所的Didier Tchétché教授分別介紹了中國與歐洲的TAVR術後管理路徑。

左：陶凌教授；右：Didier Tchétché教授

陶凌：中國TAVR術後患者管理

CHENGDU VALVE 2019

一、TAVR術後早期管理

陶凌教授首先簡要介紹了2017年發布於JACC的TAVR術後管理項目表（圖1）。

圖1. TAVR術後管理項目表

接著，她介紹了中國TAVR術後管理的經驗。中國大多數中心採用全身麻醉，術後患者從麻醉中蘇醒時，推薦早期在導管室進行拔管；但對於血流動力學不穩定的患者，如進行了心肺復蘇（CPR）、急性肺水腫、長期低血壓並對血管活性藥物反應較低以及發生致命性出血的患者，應保持有創呼吸支持，並給予鎮靜和鎮痛管理。

中國TAVR術中較常使用自膨脹式主動脈瓣膜，術後部分患者會出現傳導阻滯，同樣需要鎮痛管理。對於仍在連續性血液淨化治療（CRRT）、應用ECMO、意識混亂以及有穿刺點並發症的患者，也需要合適的鎮痛和鎮靜治療，通常使用的藥物有右美托咪定、咪達唑侖和地佐辛等等。此外，還要在醫師監護下，鼓勵患者盡量早期進行活動。早期出院（72 h之內）並不會增加患者發生並發症的風險，但在空軍軍醫大學西京醫院，TAVR患者一般術後住院期為5-7天。

二、術後並發症監測

在TAVR術後監測中，需關注患者的意識情況、生命體征和血容量；還要進行血液檢測和經胸超聲心動圖（TTE）。對於血管入路處同樣需要監測是否有出血、血腫或假性血管瘤形成等並發症。術後超聲心動圖的評估非常重要，包括評估血管並發症、測量平均壓差、瓣周漏情況、二尖瓣解剖情況以及肺動脈壓力等。同時也要進行常規心電圖，來確認是否有植入心臟起搏器的需求。

三、TAVR術後心臟傳導阻滯的處理

雖然TAVR技術取得了顯著進展，但是患者傳導阻滯的發生率並沒有隨之降低，仍然在10%左右。TAVR術後起搏器植入率高達20%，這一比例甚至在第三代瓣膜研發後有所增加，尤其對於自膨脹式瓣膜而言。對此，2019年在JACC發布的TAVR圍術期傳導阻滯的治療流程圖（圖2）具有較高指導意義。該流程將患者按照心電圖是否改變可能有左束支傳導阻滯（LBBB）等分類，治療方法不同。對於術後1天沒有ECG改變或存在較高LBBB風險的患者，較難評估是否需要植入起搏器，應當參考此流程圖的推薦。

圖2. TAVR圍術期傳導阻滯的治療流程圖

四、抗栓治療

患者術後一般常規應用6個月氯吡格雷（75mg）並終生服用阿司匹林（100 mg）。對於冠脈植入支架或者房顫患者需要延長雙聯抗血小板時長。雖然TAVR術後較大的瓣膜血栓形成較為罕見，但需要注意的是，在外科手術或經導管瓣膜置換術後，亞臨床小葉血栓形成可能更為常見。因此，對於易發生瓣膜血栓或房顫的患者，可在TAVR術後的前3個月考慮維生素K拮抗劑的使用。

五、牙科衛生和抗生素預防

TAVR手術是感染性心內膜炎的危險因素之一，據報導，早期人工瓣膜心內膜炎的發生率為0.3%至3.4%，每次回訪時應採取抗生素預防措施。另外，應提醒患者注意牙科衛生，並定期見牙醫進行日常清潔和牙科護理。

Didier Tchétché：歐洲TAVR術後患者管理

CHENGDU VALVE 2019

一、歐洲TAVR手術經驗

Didier教授介紹道，法國圖盧茲巴斯德診所在2019年進行了超過750例TAVR手術。現在有專業的心臟中心，1間雜交手術室，共4位主要TAVR術者。心臟團隊共同制定治療方案，心臟團隊還包括護理團隊、普通心內科醫師、電生理專家以及放射科醫生，另外還設有「瓣膜協調員」，負責協調流程，並向患者提供信息，具有重要作用。

術中通常由兩位TAVR術者與一位護士共同進行，常規使用經股動脈入路。時長約30 min，一般在45 min以下。一般在手術30 min後喚醒患者，要確保患者沒有意識障礙和顱內損傷。如果一切正常，一般術後4小時，患者就可以坐起。另外，要推動患者早期進行活動，一般在術後2-3天可出院。醫師也會為患者建議復查的時間，一般約1月後回院復查。

二、歐洲TAVR術後患者管理經驗

由於很多患者TAVR術後會發生傳導阻滯，因此需要優化術後管理，包括每日查體；連續查血；每日ECG；在術後1天復查血管多普勒，確保沒有發生血管並發症；術後1-2天復查TTE；如果需要植入起搏器，則在術後第二天植入。

完善TAVR流程路徑的要點在於：對患者進行鎮痛和鎮靜管理、簡化手術流程以及減少並發症。首先，優化手術室配置；第二，優化患者術後管理；第三，監測手術結果，進行1年隨訪。優化TAVR路徑及效率的意義在於：患者經股動脈TAVR手術後迅速康復且住院時間短；還可以增加TAVR手術量，並對健康經濟產生一定的影響。結合政策原因，未來TAVR手術價格可能有所下降。

總 結

通過中外兩位專家的詳細闡述，不僅使中國與歐洲的TAVR術後管理情況得到了清晰對比，也加強了臨床醫師對於優化TAVR術後管理的認識，為減少TAVR術後患者並發症並推動早期出院提供了重要的學習資料。