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從腫瘤診療的臨床實際看，依賴於循證醫學證據的整合，往往能夠在規範化治療的前提下，給患者帶來個性化的治療，這在臨床中優勢明顯，由此產生了MDT診療模式。下面就從兩個腸癌實例展開介紹。
重視初始階段決策 有一名中年女性病人，體檢時發現癌胚抗原（CEA）升高，後發現直腸上段有一個非常局限的腫瘤，並發現有兩個肝轉移瘤，同時有很小的肺轉移結節。經過對結節病灶的綜合分析，我們考慮為轉移病灶。該病人在短時間內CEA值升高了1倍。考慮病人的轉移是多部位的，所以決定先進行新輔助化療。治療2個周期（1個月）後，該病人的癌胚抗原恢復正常，腫瘤也明顯縮小。 這個病人的肺結節是否為轉移瘤？我們不能確定，但還是給她做了手術治療。實際上，做出這個決策同事之間有很大爭議。從術前、術後到化療完成，經歷了半年。動態觀察發現，該病人肺部的結節再次出現。對這個病灶到底是用手術治療、藥物治療還是放射治療呢？經反復討論，並和病人充分溝通後，先切除了患者右肺的兩個病灶，證實是轉移瘤；1個月後，又把左肺一個部位的3個相連小病灶切除。隨訪觀察兩年，病人沒有異常變化。到現在為止，已經隨訪6年多了，該病人仍健康生活著。為了決策肺轉移病灶的處理，我們查了大量文獻。到底哪些肺轉移瘤可以做手術，哪些肺轉移瘤不能做手術？這就需要整合多學科的經驗和信息，充分討論後再決策。
要想把病人的全部信息整合到醫生頭腦里，並不是件容易的事，其中涉及很多問題。比如在可切除和不可切除之間，不同醫生、不同團隊對同一病例的判斷和處理都不一樣。怎麼辦？需要通過MDT等形式加強臨床方式方法和治療理念的溝通。再如手術時機，到底先切除還是先化療？做了化療何時做手術？化療後腫瘤大了還是小了？在初始階段不可切除的腫瘤，該用什麼手段？是靶向藥物還是其他化療藥物？這些都需要討論。
對於結直腸癌的治療，初始階段的決策非常重要，決策的正確與否直接決定這個病人的生與死。結直腸癌現在的治療水平正在飛速發展，治療手段很多，效果也比消化道其他腫瘤好。多種治療手段需要整合，不一定都採用，也不一定一絲不差地按指南操作。因為每個病例的複雜程度遠遠不能簡單地套用指南來解決。
學會跨學科信息整合
再看另一個病例，中年男性病人，2013年確診為結腸直腸癌做了手術，術後很快出現肺轉移，當時做了術後輔助治療，並把肺的轉移病灶切掉（左右肺都有），考慮到其原來做過輔助治療，所以未再做輔助治療。但病人自己服用了藥物，右肺腫瘤復發，手術切除後，左側也復發了。
我們對切除的6個病灶做基因檢測發現，其中兩個病灶，一個有ROS1基因突變，一個有MET突變。當時給病人用了靶向藥，但該病人不像肺小細胞癌病人那麼幸運，前後控制了5個月，後來換了抑制劑，還是控制不了。應用免疫治療，效果仍不好。期間還做了很多嘗試，也沒有效果，病人憋氣明顯。是不是遇到更特殊的腫瘤類型？查閱大量文獻後我們得到提示：應關注如何調節免疫狀況。我們找了CCR5抑制劑——一個抗愛滋病的藥。文獻顯示，其抗病毒療效尚可。病人使用CCR5抑制劑1個月後，癌胚抗原顯著下降。有學者研究認為，該藥可改變腫瘤所處的微環境。這個改變會使原來產生耐藥的環境變成再敏感的環境。
這次小試成功讓我看好這類抗病毒藥的應用前景，因為這部分藥物的安全性要比抗腫瘤藥物高。同時也提示我們：對於免疫環境、腫瘤環境的再認識，未來可能會使腫瘤的治療發生革命性的變化。這種改變，和我們原來那種讓腫瘤縮小、破壞腫瘤的理念是不一樣的。如果病人一般狀況很好，就可以把腫瘤看成是一個寄生物。這次成功嘗試得益於整合。這是跨學科信息的整合。
臨床醫學分科越來越細，但彼此缺乏聯繫，使得造成疾病的診療水平下降。因而在臨床決策中，一定要有全局觀念、整體觀念，並通過MDT等形式彌補這種不足。
在大陸，發病率排前五位的腫瘤中，除肺癌外，其餘都是消化道腫瘤，且發病率至今沒有下降。我們在臨床遇到很多非常複雜的病例。在結腸直腸癌領域，非常迫切需要臨床與基礎的整合，並最終做到提升診療水平的目標。
（文/北京大學腫瘤醫院教授 沈琳）
編輯製作：劉洋