「Nature Reviews」成人、兒童功能性便秘的飲食與藥物管理 | 深度綜述

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本文為醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

導讀

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在世界範圍內，功能性便秘都是一個令人關註的常見問題。據了解，我國成人慢性便秘的患病率為4.0％-10.0％。慢性便秘患病率隨年齡增長而升高。便秘患者在生理機能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、精力、一般狀況、精神健康、健康變化等方面均有明顯下降，部分患者甚至由於濫用瀉藥或反覆就醫造成沉重的經濟負擔。

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近期，一篇發布於國際頂級期刊Nature reviews. Gastroenterology & hepatology（影響因子：23.57）的綜述對成人、兒童功能性便秘的診斷流程與管理做出了總結，核心資訊見下。

核心資訊：

1.功能性便秘的診斷基於詳盡的病史和體格檢查，只有在警報征象出現的情況下或傳統策略失敗的情況下才使用額外的輔助檢查（警報征象包括便血、糞便隱血陽性、發熱、貧血和乏力、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、血癌胚抗原升高、有結直腸腺瘤史和結直腸腫瘤家族史等）。

2.功能性便秘可由生活方式因素、心理因素和行為因素引起；從病理生理學角度出發，兒童功能性便秘常與抑制排便行為有關，而成人便秘通常伴有排便協同失調。

3.在成人中，額外的輔助檢查可用於區分功能性便秘的不同亞型（正常傳輸型、慢傳輸型和排便障礙型）分型對治療效果非常重要。

4.患有頑固性便秘的患者應轉診至消化科以求進一步處理。對於成人患者，結腸傳輸時間、肛門直腸壓力測定和氣球排出試驗等輔助檢查能幫助確定更合適的治療方案。

5.外科手術是最後的治療手段，到目前為止，還沒有明確的關於功能性便秘的外科管理指南，且兒童和成人之間的處理方式有很大區別。

6.亟待更多隨機對比試驗來確定新興藥物（促動力劑、促分泌劑）在兒童、成人功能性便秘的治療中的角色。

現醫脈通將其中對功能性便秘的飲食干預與藥物治療部分編譯整理如下：

功能性便秘的飲食干預

01 纖維和液體的攝入是主力

飲食干預是對便秘的第一層干預，主要包括纖維和液體的攝入。

根據ESPGHAN/NASPGHAN指南，纖維的攝入量滿足正常需求即可，若攝入過多纖維，多攝入的一部分對便秘不會帶來更多的改善。

但大多數兒童和成人每天攝入的纖維量沒有滿足日常需求（日常需求量：5歲以上的兒童，0.5g/kg/d；成人，14g/1000Kcal）。

02 微生態制劑是否有幫助

一些研究認為益生元和益生菌（例如雙歧桿菌和乳酸菌）對功能性便秘有著潛在益處，比如有助於改善結腸傳輸功能、提高排便頻率等。

但由於現存的研究較少，缺乏隨機對照試驗，且具體治療機制尚不明確，如何選擇適合的微生態制劑和應用微生態制劑的劑量、組合和療程等尚難以得出結論性意見。

03 FOMAP飲食證據差、難堅持

研究發現，可發酵低聚糖、雙糖、單糖和多元醇含量低的飲食（即FODMAP飲食）能限制吸收性差的碳水化合物的攝入，從而改善成人和兒童的IBS，但不幸的是沒有相幹證據表明FODMAP飲食能改善功能性便秘。

並且，由於這種飲食有造成兒童營養缺乏的風險，難以長期堅持。

功能性便秘的藥物干預

兒童功能性便秘的藥物治療包括2步：解除嵌塞糞塊與維持治療。

糞塊嵌塞的解除可以通過口服高劑量聚乙二醇（PEG）或經直腸使用含有活性成分（如磷酸鈉，月桂基鈉磺基乙酸酯或硫酸鈉）的灌腸劑的方式。

註：由中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組和功能性胃腸病協作組制定的《中國慢性便秘專家共識意見（201 9，廣州）》認為，存在糞便嵌塞的兒童應採用口服（容積性或滲透性瀉劑）或經直腸用藥（開塞露或0.9％的氯化鈉溶液）解除嵌塞糞塊。

解除嵌塞後，應啟動維持治療。聚乙二醇是便秘患兒的一線治療藥物，容積性瀉藥和乳果糖也被證實有效，且耐受性良好。

兩種方式對兒童的有效性無差別。

但是，並不是所有的兒童都能容忍直腸灌腸，因此對於兒童，最優推薦是口服給藥，但須注意的是，口服高劑量的PEG能增加糞便失禁的風險。

成功解決糞塊嵌塞後，應行維持療法以求進一步鞏固。

成人較少發生糞塊嵌塞，但若有解除糞塊嵌塞的需要，其處理方法與兒童的處理方法相似，使用口服制劑（包括高劑量PEG、枸櫞酸鎂），或直腸灌入含甘油或比沙考的栓劑。

滲透性瀉藥是功能性便秘的首選維持治療。幾項大型試驗已證實PEG對於成人、兒童的有效性和安全性，但近期存在一些關於PEG引發兒童的行為問題的報導，且在有研究表明在PEG 3350中探測到潛在神經毒素，PEG在兒童使用者中的長期安全性成為一個令人關註的問題。

2018年，一項研究就此問題做出了探討，結果發現與健康兒童相比，每日服用PEG 3500的兒童患者的血清中的神經毒素並無升高。FDA也認為現有的研究不足以證偽PEG的長期安全性。

其他常用的瀉藥有礦物油（一種潤滑劑）和氧化鎂牛奶（氫氧化鎂）等幾種。

如果症狀持續，根據指南，也可對成人和兒童選擇刺激性瀉藥如比沙可啶、番瀉葉等。

最常用於功能性便秘的藥物如表1所示，見下：

表1 兒童和成人功能性便秘常用藥物與相幹資訊

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註：1.點擊可看大圖；2.標簽外使用（Off-label use）是指可在批準的適用症範圍外使用該藥品；3.表格內容整理自參考文獻[1]，僅供參考，具體用藥請以藥品說明書、國內相幹指南共識為準

參考來源：

[1]. Vriesman MH,Koppen IJN,Camilleri M,et al. Management of functional constipation in children and adults. Nature reviews. Gastroenterology &
hepatology.2019.https://doi.org/10.1038/.

[2]. Koppen, I. J. N. et al. Role of polyethylene glycol in the treatment of functional constipation in children.J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 65, 361–363 (2017).

[3].中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組，功能性胃腸病協作組.中國慢性便秘專家共識意見(201 9，廣州).中華消化雜誌.2019, 39(9)：577-598.

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