進展丨JACC發表觀點文章，論述房顫管理的現狀與未來

房顫作為臨床上最常見的心律失常之一，發病率逐年增長，已成為21世紀的一種心血管流行病。房顫不僅嚴重影響患者的生活質量，還會引起各種並發症，如卒中、心衰等。最近，《美國心臟病學會雜誌》（JACC）發表了ACC電生理領導委員會的一篇觀點文章，闡述了有關房顫的病理生理、危險預測、預防與治療策略等方面的新概念。

一

病因及危險因素

房顫作為一種龐雜的心血管病，關於其發病機制，目前還有很多未解之謎，可能受到遺傳、環境、細胞應激和生活方式等因素的共同作用。

房顫可糾正的危險因素包括高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、心衰、心肌病、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能亢進、酗酒等。房顫較難或無法糾正的危險因素包括年齡、身高、基因型、家族史、低體重等。

圖1. 房顫可糾正及不可糾正的危險因素。

肺靜脈開口或前庭的觸發灶是房顫導管消融治療的關鍵部位。房顫基質可能參與了從陣發性房顫到持續性房顫的進展。隨著房顫負荷由陣發性發展到持續性和長程持續性，肺靜脈觸發灶的作用減弱，非肺靜脈觸發灶和心房心肌病基質的作用在增加。心房纖維化和心肌病改變可以導致一些患者發生房顫。

圖2. 從陣發性到持續性房顫的進展。

此外，炎症、氧化應激與房顫相幹，尤其是心臟外科術後。

二

風險預測

CHARGE-AF評分在預測房顫風險方面優於CHA2DS2-VASc評分，但可能高估了房顫風險，需要校正。

圖3. CHARGE-AF評分。

HATCH評分可以預測從陣發性房顫向持續性房顫的進展，也可以預測房撲消融後新發房顫的風險。

圖4. HATCH評分。

關於房顫患者的卒中和出血風險預測，CHADS2、CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評分已在多種模型中獲驗證，在臨床得到廣泛應用。

圖5. CHADS2評分。

圖6. CHA2DS2-VASc評分。

圖7. HAS-BLED評分。

卒中預防的決策工具也在不斷演變中，出現了更好的選擇。採用多種診斷工具，可以了解房顫的負荷和血栓栓塞風險。

三

預防

1. 房顫預防的上遊靶點

房顫的上遊治療指應用非離子通道藥物針對心房基質或房顫的某一機制進行治療。

圖8. 促進房顫發生進展的上遊門路及可能的藥物治療。

不過，以上上遊治療目前沒有明確的證據，若無其他適應證，不推薦作為房顫的二級預防措施。指南建議，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）可用於心衰或心室功能下降患者房顫的一級預防（IIaB），也可用於高血壓患者（IIbB）。他汀類藥物可用於冠脈旁路移植術後房顫的一級預防（IIbB）。

2. 危險因素管理/生活方式改變

盡管已明確，一些生活方式因素，如不活動、肥胖、吸煙、飲酒、心理壓力可促進房顫的發生發展，但有關預防方法的證據較少。有關肥胖的房顫患者改變生活方式的研究（LEGACY、CARDIOFIT、ARREST-AF）顯示，改變生活方式，如減重和運動，可明顯減低房顫負荷，故強調心肺健康運動可作為房顫的有效預測措施。

圖9. 房顫的危險因素管理及生活方式改變。

四

治療

心率控制、節律控制和卒中預防是房顫治療的基石。盡管抗心律失常藥物仍然有用，但導管消融已經成為房顫的主要治療策略。肺靜脈隔離是房顫導管消融的基礎，改進消融安全性和療效的多種方法也在持續優化。消融肺靜脈之外的部位，越來越被認識到是治療非陣發性房顫患者的重要策略。多種新的導管消融技術和卒中預防方法也在探索中。

1. 卒中預防

左心耳是房顫患者血栓形成及之後全身性血栓栓塞的最常見部位。左心耳在房顫患者血栓栓塞和心律失常發生中的作用還有待闡明。

圖10. 左心耳在房顫病理中的機制，以及各種危險因素在左心耳促凝和心律失常發生中的相互作用。

最新的歐洲和美國指南均建議，在無禁忌證的情況下優先選擇直接口服抗凝藥（DOAC），而非華法林，同時不再推薦阿司匹林用於低危患者的卒中預防。

通過植入器械檢測出持續5分鐘以上的亞臨床房顫，可以降低患者無症狀缺血性腦損傷的風險。正在進行DOAC研究（ARTESiA、NOAH-AF NET 6）將闡明抗凝治療是否對器械檢出的亞臨床房顫患者有益。

由於原發性或繼發性的心房心肌病可以促進左房淤血，影響止血，因此，一些有房顫病史的患者即使通過藥物或導管消融治療成功抑制住了房顫，但他們仍然面臨著血栓栓塞事件風險。

左心耳封堵的臨床應用越來越多。這種方法可以降低血栓栓塞事件的風險，有可能減低房顫負荷。目前未明確左心耳封堵與DOAC預防卒中的療效和安全性。正在進行的aMAZE研究將有助於闡明左心耳封堵對已行導管消融的持續性房顫患者的獲益。

圖11. 經心外膜和心內膜門路的左心耳封堵器械。

2. 心率控制

心率控制策略的選擇通常基於患者的血流動力學狀況、房顫持續時間、症狀嚴重程度、是否合併心衰及其他疾病。對於高齡、虛弱的房顫患者，特別是左室功能正常的無症狀患者，採用心率控制策略可能是合理的。

β受體阻滯劑最常用，療效和安全性良好，之後是非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB，如地爾硫卓、維拉帕米）、地高辛和胺碘酮。對於有急性症狀的患者，在沒有心室預激的情況下，靜脈給予β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB通常非常有效。

心率控制的目標心率分別是休息時心率≤80次/分，運動時心率≤110次/分。美國指南建議，對於左室功能保留的無症狀房顫患者，可採取寬鬆的心率控制目標（IIbB）。

如果藥物治療不能控制心率或節律，為預防心動過速性心肌病，可以考慮採用房室結消融治療，改善患者的症狀和生活質量。房室結消融/起搏器植入的適用人群是射血分數降低、藥物治療不能控制快速心室率、不適合導管消融的房顫患者。由於右心室不同步會導致有害的效應，建議採用雙心室起搏。

3. 節律控制

CABANA研究的一項意向性分析顯示，在5年隨訪期間，導管消融或藥物控制心律的策略對死亡、卒中、嚴重出血或心臟驟停的主要復合終點無明顯差異。不過，按實際處理分析表明，導管消融仍有一定優勢。此外，導管消融組中死亡、心血管住院的次要終點風險明顯降低。

（1）藥物控制心律

用於房顫的抗心律失常藥物療效有限，而且常常伴有明顯的副作用。不提高心衰患者死亡率的心律控制藥物只有胺碘酮和多非利特。

對於心臟結構正常的房顫患者，可以選用氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾、多非利特、決奈達隆、胺碘酮（二線藥物）。

對於合併冠心病的房顫患者，首選索他洛爾，也可以選擇多非利特、決奈達隆、胺碘酮（二線藥物）。

對於合併充血性心衰的房顫患者，可以選用胺碘酮、多非利特。

對於無嚴重左室肥厚的高血壓患者，首選氟卡尼或普羅帕酮，也可以選擇胺碘酮、多非利特、索他洛爾（二線藥物）。

對於合併嚴重左室肥厚（≥15 mm）的患者，避免選用氟卡尼、普羅帕酮、多非利特、索他洛爾。

（2）陣發性房顫患者導管消融

雖然抗心律失常藥物有效，但導管消融已成為主要的治療策略。採用導管消融作為心律控制策略，一部分患者可以停用口服抗凝藥和/或抗心律失常藥物。

肺靜脈隔離是房顫導管消融的基石，也是陣發性房顫患者最合適的初始消融策略。隨著壓力感知消融導管的應用，提高了肺靜脈隔離的持久性。不過，單次消融的1年臨床成功率最高達80%~85%，房顫復發的原因包括肺靜脈連接恢復、存在肺靜脈之外的觸發灶等。

採用冷凍球囊導管或基於球囊的激光內窺鏡消融系統，肺靜脈隔離的療效和安全性與射頻消融基本相當。

（3）非陣發性房顫患者導管消融

消融肺靜脈之外的觸發灶是治療非陣發性房顫的重要策略，但肺靜脈隔離之外的最佳消融策略，目前仍不確定。採用不同的方法，包括左房後壁消融、龐雜碎裂心房電位消融、經驗性線性消融、肺靜脈之外觸發灶的消融、上腔靜脈或左心耳隔離、房顫轉子與局部病灶的標測及消融、心房疤痕消融、Marshall靜脈無水乙醇消融等，療效會有一定的變化。

有一定比例的患者在導管消融術後3年出現房顫復發，即所謂的晚期復發，其危險因素包括肥胖、睡眠呼吸暫停未治療、體力活動不足及遺傳等。

（4）導管消融並發症預防

房顫導管消融的並發症包括血管損傷、心包積液、心臟壓塞、急性冠脈閉塞與狹窄、二尖瓣損傷與導管嵌頓、空氣栓塞、卒中、心房食管瘺、肺靜脈狹窄、迷走神經損傷、膈神經麻痹等。

盡管並發症發生率低，且大多數可以有效控制，但仍有少數並發症可能致殘或致死，故強調預防為先，注意早期識別、早期診斷並及時處理。

總之，房顫管理的重點應放在提高公眾對房顫的認知、早期篩查、危險因素控制、卒中預防、更有針對性的心率和節律控制上。

圖12. 房顫綜合管理。

來源

1. Mina K. Chung, Marwan Refaat, Win-Kuang Shen, et al. Atrial Fibrillation: JACC Council Perspectives. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 1689-1713.

2. Fred Morady. Atrial Fibrillation: JACC Council Perspectives. acc.org. 2020.