提高降壓治療的依從性是ISH2020的關鍵所在｜全程心專欄

繼2017年ACC/AHA美國高血壓管理指南、2018年ESC/ESH歐洲高血壓管理指南和2018年中國高血壓防治指南相繼更新發表之後，2020年5月，國際高血壓學會（ISH）發布了在世界範圍內適用的《ISH2020國際高血壓實踐指南》。其內容主要擷取各國和各地區循證指南的精華部分，為達到「全球性」適用，提出了「最佳推薦」和「基礎推薦」，更為簡潔和實用。

ISH2020指南指出，「來自100多個國家/地區的最新數據表明，平均不足50%的成年高血壓患者正在接受降壓藥物治療，而且很少有國家的情況比這更好，很多國家只會更差。盡管事實上血壓下降20/10mmHg會帶來心血管風險減少50%的獲益。」 對降壓治療的不依從影響了10%-80%的高血壓患者，是降壓治療達標率低的主要影響因素之一。

提高治療依從性是降壓達標的根本

依從性的定義為：某人的行為（例如服藥、遵循飲食計劃或改變生活方式）在一定程度上符合醫療保健提供者的建議（ISH2020對於降壓治療的依從性推薦的最佳標準，如圖1）。同時指南指出了藥物治療的理想特點（如表1）^[1]。

圖1 降壓治療的依從性推薦的最佳標準

表1 藥物治療的理想特點

在啟動降壓藥物治療方面，指南推薦在生活方式干預的基礎上，血壓未得到控制的，或年齡＞50-80歲的，或確診為2級高血壓（血壓≥160/100mmHg）的低危患者，應立即開始降壓藥物的治療。降壓藥物治療是高血壓管理中的重中之重，有效的藥物治療可防止血壓水平的進展，延緩及干預與血壓相幹的靶器官（血管、腎臟、心臟）損害，以及減少和降低心腦及腎臟疾病的發生和死亡。因此藥物治療的依從性提高，有助於提高降壓治療的達標率。

五大類降壓藥中，

ARB降壓依從性較好的證據

一項納入347例患者的前瞻性臨床研究評估了幾大類降壓藥物的治療依從性和降壓療效。ARB長期服用（觀察24個月）患者的依從性更好（ARB 68.5%，ACEI 64.5%，CCB 51.6%，β阻滯劑 44.8%，利尿劑 34.4%）（見圖2）。

圖2 五大類降壓藥物的治療依從性

ARB帶來的降壓幅度也更大（ARB、ACEI、CCB、β阻滯劑和利尿劑分別為–11.2/–5.8mmHg，–10.5/–5.1mmHg，–8.5/–4.6mmHg，–4.0/–2.3mmHg，–2.3/–2.1mmHg，見圖3）^[2]。

圖3 五大類降壓藥物的降壓幅度

對354項隨機雙盲臨床試驗進行的薈萃分析顯示，標準劑量的噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI及ARB分別能使收縮壓平均降低8.8、9.2、8.8、8.5及10.3mmHg，舒張壓平均降低4.4、6.7、5.9、4.7及5.7mmHg（如圖4）；另外，不良事件發生率分別為9.9%、7.5%、8.3%、3.9%及0%、雙倍劑量的噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI及ARB不良事件發生率分別為17.8%、9.4%、14.9%、3.9%及1.9%^[3]。

圖4 五大類降壓藥物的降壓幅度

國內外高血壓指南推薦的常用五大類降壓藥物在高血壓治療領域中各有其功，ARB類降壓藥得益於該類藥物良好的靶器官保護和心血管終點事件的預防作用^[4][5]，在中、美、歐及國際高血壓指南中備受推薦^[6][7][8]。

ARB的降壓療效及耐受性良好得益於其RAAS系統的作用機制：由腎旁細胞分泌的腎素，在肝臟中催化血管緊張素原轉化為血管緊張素I （Ang I）。Ang I通過血管緊張素轉換酶（ACE）和其他非ACE門路轉化為血管緊張素II（Ang II），Ang II是RAAS中主要的血管活性肽，作用於兩個受體AT1和AT2。由於血管平滑肌的收縮、全身血管阻力的增加、交感神經活動的增加、鈉（Na）的增加以及近曲小管中鈉重吸收增加導致的水鈉瀦留，Ang II激活AT1受體導致血壓升高。近曲小管的鈉的吸收也由Ang Ⅱ引起，間接增加醛固酮的產生，這些又促進了遠端Na的再吸收。長期高水平的Ang Ⅱ可導致平滑肌和心肌細胞生長和增殖、內皮功能障礙、血小板聚集、增強炎症反應和介導細胞凋亡等。無法與AT1結合的Ang Ⅱ可能激活AT2受體，發揮舒張血管、緩解炎症、減緩心臟重構等作用。

高選擇性的ARB通過阻斷AT1受體，使Ang Ⅱ不能與AT1受體結合，從而阻斷其升高血壓的作用。與同為RAS抑制劑的ACEI作用機制相似，但對於因ACEI引起的咳嗽或血管神經性水腫而無法耐受ACEI治療的患者，使用ARB治療是合適的，並建議作為一種替代方法，因為ARB不會增加緩激肽水平^[9]。

圖5 家庭血壓監測注意事項

結 語

「改善血壓升高帶來的全球負擔」是《ISH 2020國際高血壓實踐指南》的使命。血壓達標的根本目的是預防和降低心血管事件，高血壓的全程（24h）管理和血壓達標都非常重要。但要和直播平臺對接如何實現用戶資訊傳輸ISH2020指出，對於大多數患者來說，診室外血壓監測，包括家庭血壓測量和24小時動態血壓監測是準確診斷高血壓和做出治療決策的理想選擇。

在臨床管理中，降壓治療的依從性提高取決於多方協同，包括醫生的隨訪管理、患者的教育、藥物的耐受性好及可及性等方面。五大類降壓藥中，ARB耐受性好，患者治療依從性良好。另外，家庭血壓監測由患者自我測量或者由家庭成員協助完成，增強了患者的健康參與的意識，有助於提高患者的治療依從性。患者在使用家庭血壓監測時，測量方法上需要注意一些事項，比如要在早上（服藥前）和晚上監測等等（見圖5）。

本文指導專家

李新立 教授

南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院

心血管內科教授

主任醫師、博士生導師

江蘇省突出貢獻中青年專家

中華心血管病分會高血壓學組副組長

中華心血管病分會心力衰竭學組前任副組長