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心內科醫生常會接到外科有關「圍術期高血壓」的會診，你會如何處置？不少臨床醫生常常讓患者舌下含服硝苯地平普通片進行降壓治療，究竟是否正確？
我國高血壓防治指南（2009 年與 2014 版）早已明確指出：在治療高血壓急症時，慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片。
同樣，FDA 隻批準了其緩釋劑才可用於高血壓的治療，並強調硝苯地平普通片因其有導致嚴重低血壓，心肌梗死及死亡的相幹報導而應當避免用於急性血壓降低。那麼圍術期患者的高血壓應當如何管理呢？
圍術期高血壓管理控制標準
保證重要臟器灌註，降低心臟後負荷，維護心功能。
年齡＜60 歲患者血壓應控制＜140/90 mmHg；
年齡 ≥ 60 歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP 應＜150 mmHg；
高齡患者（＞80 歲），SBP 應維持在 140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標＜140/90 mmHg。
對於高血壓急症患者（血壓高於 180/110 mmHg 且伴靶器官損害），通常需要靜脈降壓藥物，應選用起效迅速的藥物，即刻目標是在 30～60 分鐘內使 DBP 降至 110 mmHg，或降低 10%～15%，但不超過 25%。
如可以耐受，在隨後 2～6 小時將血壓降低至 160/100 mmHg。
主動脈夾層患者降壓速度應更快，在 24～48 小時內將血壓逐漸降至維持組織臟器基本灌註的最低血壓水平。
對於高血壓亞急症患者（血壓高於 180/110 mmHg 不伴急性靶器官損害），通常在 24～48 小時將血壓緩慢降至 160/100 mmHg，不建議在數小時內緊急降壓治療，否則常帶來重要靶器官缺血及降壓藥物的副作用。
沒有證據說明對於高血壓亞急症患者，緊急降壓治療可以改善預後。
圍術期高血壓管理原則
1. 若進入手術室前測量為輕、中度高血壓（＜180/110 mmHg）患者可進行手術。
2. 若擇期手術患者在術前出現高血壓危象（圍手術高血壓危象指的是圍術期中出現短時間血壓增高，並超過 180/110 mmHg），建議推遲手術至血壓達到控制目標；如確有手術需要（如腫瘤伴少量出血），患者及家屬同意後可在密切監測下手術。
3. 對危及生命的緊急狀況，為搶救生命，不論血壓多高，都應急診手術；
對嚴重高血壓合併威脅生命的靶器官損害及狀態，如高血壓伴左心衰、不穩定心絞痛或變異型心絞痛、少尿型腎衰竭、嚴重低鉀血症（＜2.9 mmol/L）等，應在短時間內採取措施改善生命臟器功能。
4. 術後高血壓常始於手術結束後 30 分鐘內，持續大約 2 小時。對於術後出現的高血壓危象，均應立即靜脈給予降壓治療。
5. 若考慮術後高血壓由疼痛、缺氧、血容量過多和膀胱充盈等所致，應首先糾正病因。可糾正因素已被排除或治療後，若血壓仍然較高，應考慮予以降壓治療。
6. 對於長期接受降壓治療的患者，術後應按需恢復其常規藥物治療。對於不能使用口服藥物的患者，應給予相應的替代治療。
圍術期高血壓管理方法
1. β 受體阻滯劑、CCB 等可以繼繼續使用直至手術時，在手術當日清晨以少量水送服。突然停用 β 受體阻滯劑可引起反跳性血壓升高，還可導致惡化型心絞痛、心肌梗死或猝死。
2. 對於已有冠心病患者，術前給予阿替洛爾或比索洛爾可降低圍術期死亡率。
3. 在術前 24 小時停用 ARB 及 ACEI，因為這類藥物會減弱術中腎素-血管緊張素系統的代償性激活，導致較長時間的低血壓。
除非有充分理由繼續使用這類藥物，例如存在心力衰竭或術前無法改善的未充分治療的高血壓。
4. 利尿劑推薦在手術當日早上暫停使用，這是因為在手術當日早上繼續使用利尿劑可能會增加術中低血壓的風險，並且在手術中如果發現需要利尿也可以經靜脈快速利尿。
1. 對於術後不能口服藥物的患者，現有多種胃腸外降壓藥可供選擇。這些藥物與治療高血壓急症的藥物相同。
2. 對於術前接受了降壓治療的高血壓病患者，在術後需恢復其常規藥物治療。
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術前服用利尿劑的患者，術後可以使用胃腸外呋塞米或布美他尼
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術前服用 β 受體阻滯劑以控制心絞痛的患者，術後可以使用胃腸外普萘洛爾、美托洛爾或拉貝洛爾，在手術室或 ICU 也可使用艾司洛爾，不建議將其使用與普通住院患者；
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術前服用 β 受體阻滯劑控制高血壓時，若術後不能繼續使用口服藥物的患者，沒有必要在術後繼續使用相同類別的藥物，可使用其他藥物替代。
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術前服用 ACEI 的患者，術後可以使用胃腸外依那普利拉，該藥可能不太常用；此外，在不需要嚴格禁食後應盡快重新使用這些藥物，因為手術後 48 小時內未能重新開始服用 ARB 與 30 日死亡率增加相幹。
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術前服用鈣通道阻滯劑的患者，術後可以使用靜脈用尼卡地平。值得注意的是：大多數口服鈣通道阻滯劑被制成緩釋劑型，不應該碾碎在腸飼管內給藥。此外，再次強調應避免使用短效硝苯地平，因為它能引起血壓快速下降。
3. 對於術前無高血壓但術後出現高血壓的患者，一旦患者的外科情況穩定且目標血壓已維持至少 24 小時，可嘗試停止降壓治療，並觀察 48～72 小時。如果血壓始終高，應繼續降壓治療。
首發：普外時間
編輯：瀏海洋、ly
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