一文掌握：兒童支氣管哮喘常用霧化吸入藥物的應用

支氣管哮喘簡稱哮喘，為兒童時期最常見的慢性呼吸道疾病，是基因因素和環境因素共同作用下的多基因遺傳病。哮喘是由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎症性疾病。

作者：潘燕

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吸入過敏原（花粉、塵蟎、動物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等）、食入過敏原（牛奶、魚、蝦、雞蛋和花生等）、呼吸道感染（尤其是病毒及支原體感染）、強烈的情緒變化、運動和過度通氣、冷空氣、藥物（如阿司匹林等）、職業粉塵及氣體均可引起哮喘發作[1]。治療哮喘的藥物包括控制藥物和緩解藥物。控制藥物是長期使用的藥物，用於抑制氣道炎症。緩解藥物是指能快速緩解支氣管收縮及其他伴隨急性症狀的藥物，用於哮喘急性發作期，按需使用[1]。本文對通過5張表格，為大家簡要總結兒童支氣管哮喘常用霧化吸入藥物的用法用量及藥學監護。

哮喘的控制藥物和緩解藥物

哮喘的控制藥物和緩解藥物見表1。

表1哮喘的控制和緩解藥物

兒童常用霧化吸入藥物

吸入性糖皮質激素（ICS）是兒童哮喘長期控制治療的首選藥物[1]。目前國內有3種可用於兒童霧化吸入的ICS混懸液，包括布地奈德（BUD）、二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）。布地奈德是我國《國家基本藥物目錄（2018年版）》中惟一推薦的霧化ICS；是世界衛生組織（WHO）兒童基本藥物目錄（適用於12歲以下兒童）中惟一推薦的抗哮喘ICS；是惟一被美國食品藥品管理局（FDA）定為懷孕安全分級為B類的糖皮質激素（包括鼻用和吸入制劑）。丙酸氟替卡松僅適用於4～16歲兒童輕度至中度哮喘急性發作的治療[2]。

短效β2受體激動劑（SABA）：是任何年齡患兒哮喘急性發作的基本治療藥物。作用於氣道平滑肌β2腎上腺素能受體，舒張氣道平滑肌，緩解支氣管痙攣。首選吸入治療，吸入型速效β2受體激動劑療效可維持4-6小時，是緩解哮喘急性症狀的首選藥物[1]。目前中國已上市的SABA霧化制劑有特布他林和沙丁胺醇。特布他林霧化溶液經吸入後，在數分鐘內起效，1.0h達到峰值，療效持續4～6h；沙丁胺醇數分鐘內起效，1.0～1.5h達到峰值，療效持續3～6h[2]。

短效膽堿能M受體拮抗劑（SAMA）：是兒童危重哮喘聯合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對β2受體激動劑治療反應不佳的重症者應盡早聯合使用。吸入型抗膽堿能藥物舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產生耐藥，不良反應少。對於哮喘發作加重者，異丙托溴銨和短效β2受體激動劑聯合吸入所產生的支氣管擴張作用優於兩者單用，尤其適用於夜間哮喘及痰多患兒；在哮喘病情轉重考慮加用茶堿前，可先合用此兩藥霧化吸入治療，以增強支氣管擴張作用並維持療效，但不推薦兩者長期聯用作為維持[1]。起效時間是15min左右.國內上市的 SAMA霧化制劑僅有異丙托溴銨及其與沙丁胺醇的復方制劑[2]。

表2 兒童常用霧化吸入藥物用法用量

兒童支氣管哮喘霧化吸入藥物用法用量

表3 霧化吸入糖皮質激素的應用

註：慢性持續期或臨床緩解期：1～3個月後進行評估。如控制不良應考慮升級治療，如增加霧化吸入藥物的起始劑量或加用其他控制藥物進行聯合治療。調整劑量後每4～6周應再次評估以指導方案的調整直至達到哮喘控制，並維持每3個月1次評估。

表4 兒童常用吸入型糖皮質激素的估計等效一日劑量[1]

表5 霧化吸入支氣管舒張劑的應用

註：臨床上部分哮喘患者以咳嗽為主要症狀，這類咳嗽變異性哮喘患者的治療參考以上「支氣管哮喘」治療。

兒童支氣管哮喘霧化吸入藥物的藥學監護

1. 不良反應監護

（1）吸入性糖皮質激素

①局部不良反應：常見口咽部念珠菌感染、聲嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽，建議每次喂藥後清水漱口。

②速發或遲發的過敏反應：包括皮疹、接觸性皮炎、蕁麻疹，罕見血管神經性水腫（主要為面部和口咽部水腫）、呼吸困難或支氣管痙攣。

（2）霧化吸入β2受體激動劑

①常見肌肉震顫，通常表現為手顫，罕見肌肉痙攣；

②偶見頭暈、頭痛、不安、失眠；

③可見心悸、心動過速，罕見心律失常，需監測心率及心律；

④口、咽刺激感，患兒可能表現為哭鬧、拒絕霧化；

⑤罕見過敏反應（如血管性水腫、皮疹、支氣管痙攣、低血壓），如有應及時停藥；

⑥大劑量使用可致嚴重低鉀血症，需監測血清鉀濃度。

（3）霧化吸入抗膽堿能藥物

①頭痛；

②咽喉刺激、咳嗽、口幹；

③胃腸動力障礙（包括便秘、腹瀉和嘔吐）；

④惡心和頭暈；

⑤瞳孔增大、眼壓升高等；

⑥偶見過敏反應。

2. 注意事項與用藥教育

（1）吸入性糖皮質激素

①對生長的影響：長期研究未顯示低劑量吸入激素治療對兒童生長髮育、骨質代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸有明顯的抑制作用。晨起一天一次可以將對生長的抑制作用降到最低。仍建議對接受長期吸入糖皮質激素治療的兒童定期測量身高。

②腎上腺皮質功能抑制：一般認為，兒童使用推薦的中、低劑量對腎上腺皮質無明顯的抑制作用，而長期大劑量使用ICS可能對腎上腺皮質產生明顯的抑制作用，嚴重者可導致腎上腺皮質現象，甚至死亡。因此兒童應避免長期大劑量使用ICS。

③骨質疏松：在長期使用中低劑量ICS的哮喘兒童中的研究顯示，雖然兒童骨代謝率高於成人，其骨質密度隨年齡增加的速率與對照組相同，並不增加骨折的發生。

（2）霧化吸入β2受體激動劑

長期用藥可形成耐受性，不僅療效降低，而且可能使喘息加重。霧化吸入一般劑量無效時，不能隨意增加藥物劑量或使用次數，反覆過量使用可導致支氣管痙攣，如有發生應立即停藥，更改治療方案。

（3）霧化吸入注意事項

建議使用氧氣作為驅動力，氧氣流量宜為6-8L/min。嬰幼兒哭鬧時吸氣短促，會影響吸氣效果，因此最好在安靜狀態下吸入。

參考文獻：

[1]《臨床藥物治療學-兒科疾病》（2016年版）

[2]國家兒童醫學中心（北京）《中國實用兒科雜誌》編輯委員會.兒童常用霧化吸入藥物處方審核建議[J].中國實用兒科雜誌,2020,2(35):81-87,136.

[3]中華醫學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜誌》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J].中華兒科雜誌,2016,3(54):167-181.

[4]申昆玲,鄧力,李雲珠,等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識(2018年修訂版)[J].臨床兒科雜誌,2018,36(2):95-107.

[5]中華醫學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識[J].中華醫學雜誌,2016,96(34):2696-2708.

[6]中華醫學會臨床藥學分會《霧化吸入療法合理用藥專家共識》編寫組.霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)[J].醫藥導報,2019,38(2):135-146.