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本期關鍵字
生命質量評估；無效醫療；代理決策；指征&非指征干預
案例呈現
患者鄭某，男，65 歲，工人，全民健保。因腸阻塞和阻塞性黃疸就診某醫院，臨床診斷結腸癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指腸腫瘤，醫療團隊在征得患者及家屬同意後進行開腹探查。術中發現空腸近端有直徑 5cm 的腫物，腸系膜上有直徑 2cm 的淋巴結腫大，空腸遠端有直徑 3cm 的腫物，胰頭附近有多個淋巴結腫大，膽總管擴張，結腸未見腫物。冰凍切片活檢結果為空腸腺癌，有淋巴結轉移，診斷晚期空腸癌，失去了根治的可能性，醫療團隊對患者及家屬進行充分的知情同意後，決定行姑息性手術。
術後患者發生肺部感染、左心衰竭，繼之又發生應激性潰瘍而致上消化道出血，雖經搶救，但病情仍反覆，患者多器官功能衰竭，處於昏迷狀態，需要呼吸機維持生命。醫生下病危通知，告知患者家屬已無康復希望，並勸其放棄治療。此時，雖然患者已欠下醫院醫療費一萬元，但家屬不願放棄治療且要求輸血等搶救措施。醫務人員為避免與家屬發生糾紛，遵照家屬的要求而不惜一切代價地繼續搶救半個月直至死亡，患者醫療費用總共為 20 多萬元。
你認為醫療團隊的決策有何合適又有何不妥之處？
小編導讀
—「My medical opinion is that this tumor needs to come out.」
—「Do you really mean to substitute your judgment for me？」
——《Monday Mornings》S01Ep03
影響醫療團隊做出最終決策的因素很多。
臨床工作與教科書上的段落和診斷學課堂上的病例討論完全不同，課堂上的病例討論可以理想化地從病人本身的病情出發，像個偵探一樣，從患者的各種症狀和體征的蛛絲馬跡中尋找證據，再用各種各樣的輔助檢查證實自己的猜想，提供更多的證據，最終為患者明確診斷，把握各種治療的適應證、禁忌證，做出一個「理性」又「正確」的決定。
但實際的臨床工作中，想要給病人做一個稍微昂貴一些的檢查，經濟問題是一個繞不開的話題；患者已經失去所有積極治療的意義，任何的治療都只能帶來痛苦而不是獲益時，說放棄以前，親情、倫理、法律會出現在你的面前，對你說出同樣的一句「My medical opinion is that this tumor needs to come out」，你又是否有足夠的底氣反問：「Do you really mean to substitute your judgment for me？」
全民健保對於患者個人而言可能是某種福音，但全民健保同時意味著社會資源的某種傾斜，在這種情況下，醫療團隊面對的經濟與支付問題不再僅僅是簡單的「付不付得起「，而是」付得值不值「。有人會說：晚期腫瘤毫無生存希望，預後極差的情況下為何要繼續消耗社會資源？也有人會反駁：生命是無價的，怎麼能用簡單的金錢來衡量生命的價值？
我想說，兩個人都沒錯，這樣的討論正是我們所期待和需要的，在不斷的觀點碰撞中，或許我們能夠擁有更多的機會，讓我們對現有的體系和制度進行新的思考。
新的改變，或許就在未來等待著我們。
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編輯：大長桿君
案例：北京協和醫學院人文學院講師 張迪
審核：粉條兒菜、燕白黃瓜、覆蘿子木