逆轉動脈粥樣硬化？掌握兩大武器

動脈粥樣硬化無疑是冠心病最主要的原因。在臨床上見到的冠心病患者，如果有機會重復進行冠脈CTA或者冠脈造影，往往病變進展的居多，這當然與有症狀者復查更加積極有關。除了進展外，也有一部分患者粥樣硬化會減退。怎樣才能逆轉動脈粥樣硬化呢？

作者：費金韜 鄭博北京大學第一醫院

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冠脈斑塊完全消失

這是最新一期Eur Heart J上的一個罕見報導。

一位沒有明確心血管危險因素的44歲中年女性，因「勞力性心絞痛2個月」就診。為患者行冠脈CTA檢查，發現LAD近端存在非鈣化斑塊，狹窄約70%，之後行核素檢查確認LAD下遊缺血。於是進行了冠脈造影，在LAD近端存在彌漫性中度狹窄，FFR為0.73。IVUS顯示左主幹與前降支彌漫斑塊、負性重塑，最小管腔面積3mm2，斑塊負荷55%。由於病變特點及患者個人意願，並未進行介入治療，維持了阿司匹林、地爾硫䓬、依折麥布+辛伐他汀治療。

3年後為患者復查，驚奇地發現患者LAD下遊缺血消失，行冠脈CTA顯示斑塊已經完全消退。

圖1 LAD斑塊完全消失

如何逆轉粥樣硬化？

粥樣硬化形成機制的研究從19世紀開始，從最早的單純脂質儲積、內皮損傷、內皮功能障礙、平滑肌增殖到慢性炎症假說，各種機制互相補充，共同構成了目前我們對動脈粥樣硬化的認識。

從認識動脈粥樣硬化這種疾病開始，我們也開始針對這些病因進行逆轉粥樣硬化的嘗試，目前認識到的逆轉機制有脂質或壞死核心的消退、內皮功能恢復、平滑肌停止增殖以及炎症消退。目前為止，無論是生活方式干預還是藥物治療均證明對逆轉動脈粥樣硬化有益。當然逆轉粥樣硬化的獲益也非常顯著，近期的一項薈萃分析認為降脂治療期間動脈粥樣硬化體積每減少1%就可以使心血管事件減少20%。

生活方式干預

1.調整飲食

與動脈粥樣硬化領域最著名的動物實驗——給兔子餵食高膽固醇飲食致其動脈粥樣硬化相對的，減少脂質攝入後動物的粥樣硬化斑塊可以逆轉。在臨床中由於存在很多其他混雜因素，很難單純評價飲食的作用，不過仍有研究認為通過低脂飲食、地中海飲食或低碳水化合物飲食可以減小粥樣硬化斑塊。

2.增加運動

通過降低體重、降脂、改善內皮功能、減輕慢性炎症等多種門路，運動早已證實可以降低冠心病風險。除此外，運動在一些研究中證實可以減少斑快負荷並降低斑塊易損性。

3.戒煙

目前尚無研究直接證明戒煙可以逆轉粥樣硬化，但可以觀察到當前吸煙者相比戒煙者的斑塊負荷更重，斑塊易損性也更高，這可能與吸煙的總量相幹，也可能有戒煙後粥樣硬化逆轉的參與。戒煙後不少人會出現體重增加，有些甚至可以增加10kg以上，因此對戒煙能否真正改善心血管結局此前存在疑問，不過近期的研究證明體重增加的危害並不會抵消戒煙帶來的獲益，因此可以放心戒煙。

藥物治療

1.他汀

雖然他汀存在所謂「多效性」，但減少急性冠脈事件主要還是依靠其降脂作用。2006年發表的ASTEROID研究是第一項觀察他汀是否存在逆轉動脈粥樣硬化效果的研究，使用IVUS來評估粥樣硬化情況，發現每天40mg瑞舒伐他汀可在將LDL-C降低一半的同時，使64%-78%（不同方法評價）的患者動脈粥樣硬化減輕。

不同患者、不同病變對他汀治療的反應不同。根據屍檢數據，ACS患者的冠脈狹窄集中於60%-69%之間，嚴重狹窄反而不常見，這是由於ACS發生往往與富含脂質、壞死核心大、纖維帽薄的斑塊有關，這類斑塊在他汀治療時容易消退；而對於導致穩定冠脈缺血的穩定斑塊，盡管在他汀治療時也能逆轉，但不如ACS患者明顯。

至於降脂到何種程度才能逆轉，IVUS與冠脈CTA的數據表明LDL-C降至70-80 mg/dL（1.8-2.1 mmol/L）時能使粥樣硬化不再進展，更低時才可能逆轉粥樣硬化。與此相互印證的是，在PESA研究中認為LDL-C 60 mg/dl（1.6 mmol/L）為動脈粥樣硬化形成的最低要求。近年的指南對於降脂目標越來越嚴，2019年ESC發布的血脂指南推薦極高危患者將LDL-C降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）甚至1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下，但如此嚴格控制血脂是否對於所有患者均有必要仍是未知數。

圖2 IVUS與冠脈CTA顯示的粥樣硬化進展與LDL-C關係

對於斑塊來說他汀除了逆轉粥樣硬化外，還能通過促進斑塊鈣化、增加纖維帽厚度而穩定粥樣硬化斑塊，另外也可以減少斑塊炎症，共同起到減少ACS發生的效果。

2.新型降脂藥物

除了他汀以外，依折麥布、PCSK9抑制劑等新型藥物同樣可以通過降低LDL-C來逆轉粥樣硬化。相比單獨使用他汀，聯合使用依折麥布或PCSK9抑制劑逆轉粥樣硬化效果更加顯著，繼續證明著越低的LDL-C才能越明顯逆轉粥樣硬化。

3.抗炎治療

近年來CANTOS、COLCOT研究已經證實了抗炎治療在減少心血管事件上的獲益，但目前尚無證據表明可以使患者的粥樣硬化逆轉。根據粥樣硬化逆轉時可以觀察到炎症消退，抗炎治療很可能對粥樣硬化逆轉有效，不過仍需要證據證實。

4.其它藥物

除了研究最多的降脂藥物外，也有證據表明控制血壓、血糖有助於逆轉粥樣硬化斑塊。在血壓控制情況相似時，有研究認為一些ARB類藥物可以逆轉粥樣硬化斑塊；而在比較不同的降糖藥時，對於粥樣硬化的逆轉效果也有不同。有待進一步研究告訴我們哪些藥物更有助於逆轉粥樣硬化。

結語

很多患者在發現動脈粥樣硬化時都會詢問需不需要治療，其實動脈粥樣硬化可以逆轉，並且逆轉可以明顯減少心血管事件。逆轉粥樣硬化的手段也並不龐雜，無非是調整生活方式+強化降脂治療+控制其它危險因素，但並不是所有患者均可以逆轉，能延緩進展也非常不錯。隨著粥樣硬化逆轉機制研究的增多，未來還可能有更多新療法，令人期待。

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