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對於亞急性進行性共濟失調、深感覺障礙、沒有無力表現的患者如何診斷和辨別診斷？近期Neurology雜誌臨床推理系列報導了一例57歲女性患者出現進行性共濟失調和跌倒，一起看看其臨床推理過程吧。
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57歲女性，進行性共濟失調和跌倒1個月
患者為57歲女性，既往體健，因「進行性共濟失調和跌倒1個月」就診。體格檢查顯示振動覺明顯減弱和本體覺消失，針刺和溫度覺正常；感覺性共濟失調，手部假性手足徐動征；指鼻試驗穩準，上肢快速交替運動正常；跟膝脛不協調；深反射減弱；寬步態，Romberg征陽性；無認知障礙、眼球震顫、構音障礙、無力、肌肉萎縮或肌束震顫。
遇到進行性共濟失調患者如何診斷？
1. 如何定位診斷？
該患者表現為亞急性進行性共濟失調，無明顯無力。明顯的本體感覺喪失可能是共濟失調的原因之一。沒有眼球震顫、構音障礙和上肢共濟失調，使得小腦病變的可能性降低。深反射減弱提示周圍神經系統病變。這些表現提示亞急性感覺大纖維受累，而運動纖維未受累。感覺障礙可能是由於脊髓後柱、背根神經節或周圍神經大感覺纖維損傷所致。
可能病因有：代謝性疾病，如維生素B12或E缺乏症；Sjogren綜合征（自身免疫性疾病，通常有幹眼症和口幹症）；感染，如愛滋、梅毒和HSV；副腫瘤性疾病；純感覺炎性脫髓鞘性多發性神經根病; MGUS等副蛋白血症；以及順鉑和類似物或過量的維生素B6引起的中毒（該患者不太可能，因其沒有服藥史）。
2. 如何進一步縮小辨別診斷的範圍？
廣泛的檢查未顯示免疫、感染或代謝雜亂的證據。腦脊髓液（CSF）顯示5個白細胞，葡萄糖正常，蛋白輕度升高0.67 g/L（正常<0.45 g/L）；細胞學檢查未見惡性細胞。神經傳導檢查提示可能的運動和感覺纖維的脫髓鞘性多發性神經病或多發性神經根病：右腓運動神經指淺伸肌記錄的電生理顯示遠端潛伏期延長超正常上限50％，傳導速度降低超正常下限30％；右側尺神經在肘部水平出現局灶性減慢，可能因受壓所致。肌電圖檢查顯示右側第一背側骨間有低度纖顫電位，腓腸肌興奮性增加；可見輕至中度陳舊性軸突喪失，上下肢肌肉神經再支配。綜上，患者可診斷為獲得性多發性神經病伴彌漫性、斑片狀脫髓鞘和輕度軸突病變。胸部、腹部和骨盆CT均未見惡性腫瘤，副腫瘤抗體檢測均為陰性。
兩個月後為何出現記憶嚴重受損，病情加重？
CSF檢查顯示輕度炎症改變，電生理檢查顯示斑片狀脫髓鞘，提示炎性脫髓鞘性多發性神經病。患者為此接受了5天的400 mg/kg IVIg治療，但患者病程無任何改善且繼續惡化。兩個月後，患者開始出現認知障礙，隨後近期記憶嚴重受損，四肢共濟失調加劇，臥床不起。頭顱MRI（圖A，B）顯示尾狀核和殼核T2/FLAIR高信號改變，腦橋出現反十字麵包征，可能因毒性/代謝雜亂或CJD所致。
圖1 頭顱MRI和腦組織病理學結果。
（A）T2 FLAIR顯示內側丘腦和基底神經節高信號改變。（B）T2 FLAIR顯示腦橋有反十字麵包征。（C）扣帶回病理顯示海綿狀外觀，神經元
盡管患者認知能力下降，腦電圖仍正常。第二次CSF終點震蕩誘導轉化（EP-QuIC）顯示朊病毒蛋白（PrPd）疾病相幹異構體陽性。14-3-3γ的Elisa檢測為71,791 AU/mL（閾值> 20,000AU/mL），微管相幹蛋白tau（hTAU）為6589 pg/mL（閾值> 976 pg/mL）。患者為此診斷為散發CJD。患者症狀繼續惡化並在症狀發作後5個月死亡。屍檢顯示大腦重1172克。大體病理顯示側腦室輕微對稱性增大；右上額葉白質局灶性充血；小腦半球萎縮。鏡檢顯示廣泛的海綿狀病變（圖C，D），扣帶回明顯病變，額葉皮層中等程度改變，顳葉、頂葉和枕葉皮層變化較輕；前後海馬和尾狀核均受累，杏仁核和丘腦輕中度改變；中腦、腦橋和延髓呈片狀海綿狀病變；小腦廣泛受累伴局部萎縮。但未獲得周圍神經組織用於活檢。
什麼是CJD？
人類朊病毒病，包括克雅病（CJD），是可傳播的疾病，主要累及中樞神經系統（CNS）。一些患有CJD的患者在疾病晚期表現出周圍神經受累的亞臨床體征，例如反射減弱、共濟失調、長度依賴性感覺障礙和肌萎縮。電生理和組織學檢查顯示脊髓中存在脫髓鞘或軸突性神經病或前角細胞缺失。
脫髓鞘性多發性神經病是克雅病的罕見結果，僅少數文獻有報導。在CJD中，有關PNS的神經病理學資訊很少。有PrPsc在背根神經節和自主神經節中大量積累。但Antoine等對一例表現為散發性脫髓鞘性多發性神經病的散發性CJD患者的PNS進行的病理分析未見PrPsc積聚。
本病例是一例散發性CJD，以快速進行性脫髓鞘性感覺運動神經病為最初表現。最初的辨別診斷包括：諸如維生素B12或E缺乏症等代謝性疾病；乾燥綜合征；HIV、梅毒和HSV等感染；副腫瘤性疾病；純感覺炎性脫髓鞘性多發性神經根病; MGUS等副蛋白血症；順鉑和維生素B6等中毒。一旦患者出現中樞神經系統症狀，辨別診斷就要改變，以包括可能影響中樞和周圍神經系統的疾病。盡管CJD是中樞和周圍神經系統受累的罕見原因，但正如本例所示，它應包括在辨別診斷中。
既往文獻報導的PNS受累的患者一般見於晚期CJD，很少以多發性神經病為最初表現。Neufeld等報告了兩個家族性病例，其中PrP基因密碼子200突變。第一例患者有18個月的CJD病史，表現為軸突性多發性神經病，無脫髓鞘。第二例患者在腦電圖上出現了三相波，隨後在電生理中發現嚴重脫髓鞘的證據。Niewiadomska等研究了16例CJD患者的神經傳導和EMG變化：3例患有肌萎縮症或深反射消失，14例患者表現為PNS受累的電生理特征（運動神經病，軸突或脫髓鞘性神經病）。
Antoine等報告了一例家族性CJD伴有早發癡呆、小腦體征和多發性神經病。Esiri等描述了一例3個月病史的CJD患者，有小腦早期症狀和神經痛。Sadeh等報告了一例CJD病史為20個月的病例，該病例出現了多發性神經病的晚期體征。Kovacs等報告了一例脫髓鞘性周圍神經病和肌萎縮的病例，同時伴有CJD症狀。
Dorien等報告了一例遺傳性CJD病例，表現為CIDP樣症狀。Baiardi等在303名sCJD患者中證實約40％的患者有症狀和體征提示PNS受累，其中9.3％在發病時就有PNS受累表現。迄今為止，關於CJD如何引起多發性神經病尚無共識，但這一表現與該疾病的某些亞型有關。
總之，該病例表明，散發性CJD是神經系統廣泛受累的神經性疾病，早期可表現為脫髓鞘性周圍神經病。表現為CIDP的患者應考慮CJD，尤其是如果疾病進展迅速且對免疫療法無反應，以及存在其他症狀提示CNS受累時。
原文索引：Adnan Badahdah. Clinical Reasoning: A 57-year-old female presented with progressive ataxia and falls. First published August 4, 2020, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010464.
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