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近些年，支架等介入治療手段的過度使用引發了激烈的討論，直到今日還在影響患者的就醫心理。造成現在的這個尷尬局面，並不是一朝一日形成的，背後的原因令我們深思。
作者：劉嚴清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
患者，男性，51歲，因活動時氣短、乏力，加重4~5天，於2016年5月30日到當地醫院（醫院1）就診，超聲檢查結果為：先天性心臟病；房間隔缺損（繼發孔型）；右心、左房大；主動脈及其分支增寬；右室流出道增寬；主動脈瓣反流（輕度）；肺動脈瓣反流（輕度）；二尖瓣前葉脫垂伴關閉不全（中-重度）；三尖瓣關閉不全（重度）；肺動脈高壓。入院診斷為：先天性心臟病、房間隔缺損、心功能Ⅲ級（NYHA分級）。
6月4日，醫院1為患者行房間隔缺損封堵術；6月9日，患者出院。出院診斷：先天性心臟病、房間隔缺損（繼發孔型）、心功能Ⅲ級（NYHA分級）；全血細胞減少。
2016年6月23日，患者因「活動後心慌、胸悶1年」至阜外醫院（醫院2）住院治療，檢查後診斷為：先天性心臟病術後、主動脈瓣輕中度關閉不全、二尖瓣中重度關閉不全、二尖瓣瓣葉脫垂；心臟擴大；肺動脈高壓；完全性右束支傳導阻滯。
6月29日，醫院2為患者行主動脈瓣置換+二尖瓣成形+三尖瓣成形術。
7月5日，患者出院，出院診斷：先天性心臟病術後、主動脈瓣輕中度關閉不全、二尖瓣中重度關閉不全、二尖瓣瓣葉脫垂；心臟擴大；肺動脈高壓；完全性右束支傳導阻滯。
患者指出在醫院2就診時，醫生指出醫院1在治療時忽略了二尖瓣、三尖瓣脫垂伴關閉不全等問題，由於封堵器植入，會造成主動脈管反流，問題嚴重時應盡快住院手術治療。在之後的手術中，醫生同時實施了封堵器取出術。
患方認為：醫院1在診療行為中存在漏診、漏治、診斷錯誤等過失，造成患者術後病情並未好轉，不得不再次進行手術治療，故訴至法院要求醫方賠償兩次住院的醫療費126909.22元、住院夥食補助費2100元、護理費6300元、營養費2100元、交通費273元、餐飲費479元、住宿費514元、精神損害撫慰金30000元及鑒定費。
訴訟中，法院委托鑒定中心進行鑒定，《司法鑒定意見書》認定：醫院2對患者的診療過程符合醫療規范。醫院1在對患者的診療過程中存在未盡到充分說明義務、房間隔封堵術治療方案選擇不當的過失，該過失雖未對患者造成明確的損害後果，但增加了患者不必要的醫療費用。
對於結論意見書做出以下分析說明：
1.患者在醫院1查體情況和輔助檢查結果，提示患者存在房間隔缺損、二尖瓣脫垂伴中重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全、主動脈瓣輕度返流、肺動脈瓣輕度返流等多發心臟畸形。依據病歷資料顯示：醫院1僅就房間隔缺損的病情及醫療措施向患者說明，關於心臟瓣膜病的診療措施未向患者說明，提示醫方未盡到充分的說明義務，存在過失。
2.房間隔缺損是最常見的成人先天性心臟病，只要超聲檢查有右室容量負荷增加的證據，就應盡早關閉缺損。治療方法包括介入治療和外科開胸手術兩種，介入治療有其適應證，但患者有活動時氣短、乏力的臨床症狀，心功能NYHA分級為Ⅲ級，不僅存在先天性心臟病房間隔缺損（繼發孔型），同時還伴有心臟聯合瓣膜病：二尖瓣脫垂伴中重度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全、主動脈瓣輕度返流、肺動脈瓣輕度返流。針對患者病情，醫院1未邀請心外科醫師共同討論治療方案，採取房間隔缺損封堵術存在手術禁忌，治療方案選擇不當，存在過失。
3.醫院2採取二尖瓣成形術、三尖瓣成形術、主動脈置換術、封堵器取出術、房間隔缺損修補術，手術適應證存在，手術過程順利，術後患者恢復良好出院。醫方對患者的診療過程符合醫療規范。
4.根據患者手術前後超聲顯示心臟情況，行瓣膜成形、置換術和房間隔修補術為自身病情治療所需，經過治療病情得到改善，房間隔缺損封堵術未對患者造成明確的損害後果。
法院認為：患者在醫院1治療期間存在相幹手術禁忌證，醫院1選擇房間隔缺損封堵術治療存在明顯過失，致使患者經歷了一次對其整體病情治療沒有明顯積極意義的心臟手術，故患者在醫院1發生的醫療費應當由醫院1自行承擔。雖然患者通過後續醫院2的手術治療後未發生明確的身體損害後果，但是考慮患者身體狀況，醫院1的錯誤診療行為使得患者面臨了不必要、不合理的術中、術後並發症等醫療風險，醫院1的診療行為無疑會給患者造成較大的精神痛苦，故患者關於精神損害撫慰金的主張具有一定合理性，具體數額由本院根據案情裁奪。同理，患者主張在醫院1住院治療期間的住院夥食補助費、營養費、護理費具有一定合理性。
最終法院判決：醫院1賠償患者醫療費25406.28元、住院夥食補助費1000元、營養費500元、護理費1500元、精神損害撫慰金20000元、鑒定費25000元，以上合計73406.28元。
在十八項醫療核心制度中包括術前討論制度，其中需要重點討論的第一項內容就是手術指征，包括兩方面內容：具有手術適應證，無手術禁忌證。只有具有手術指征的患者，才能進一步考慮手術方式、設計手術方案、評估手術風險等。
新版《醫療質量安全核心制度要點》——術前討論制度：
（一）定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。
2.術前討論的範圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的範圍並經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相幹科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合併症的，應當邀請相幹科室參與討論，或事先完成相幹學科的會診。
3.術前討論完成後，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。
4.術前討論的結論應當記入病歷。
十八項醫療核心制度最初制定時，術前討論制度主要針對外科系統，對於新興的介入手術並沒有要求。但是，無論是外科手術還是介入手術，在術前都必須對手術指征進行評估，沒有手術指征的手術即被視為嚴重過錯。
本案中，房間隔缺損可以採用封堵術治療，介入治療具有適應證，但是由於患者患有龐雜的瓣膜病變，同時具有介入治療的禁忌證。因此，患者沒有手術指征，醫方採用介入手術治療存在嚴重過錯，需要承擔全部責任。好在患者在接受介入手術後不久，就及時採用外科手術治療，沒有造成損害後果。醫方僅需要賠償患者錯誤接受介入手術而造成的經濟損失和精神損害。
臨床上，由於一些原因導致醫生為了開展某些治療而僅考慮適應證，不考慮禁忌證，特別是在一些小城市、民營醫院。還有部分醫院，內科做介入，外科做手術，為了搶病人打得不亦樂乎。
本案中，患者就診的是心內科，醫院將其收入院後僅做了內科能做的治療，而沒有全面評估患者病情，選擇最有利於患者的治療方案。鑒定專家在鑒定意見中明確指出，醫方沒有請心外科會診，存在明顯的過失。
前些年，支架濫用引發了關於過度醫療的討論，直到今日還在影響患者的就醫心理。很多患者突發心梗，但卻堅信醫生要植入支架是過度醫療，就是為了賺錢；還有患者諷刺說，幾十塊錢的支架賣上萬塊，醫生黑心；甚至一些所謂的「知名專家」也跳出來嚴厲抨擊「心臟支架」的濫用，引發患者群體的極度不滿。
介入治療是否有被濫用的情況，確實是有的，本案就是其中一例。曾聽某心血管專業的同行嘲諷自家醫院，稱其主任水平有限，冠脈狹窄60%~70%就下支架，但是真正需要處理的嚴重狹窄、左主幹病變卻絕對不碰，因為風險大。結果是，自誇技術水平高超，手術無風險、無意外、無差錯，錦旗掛一牆，天天在院內秀醫患合影、表揚信。
雖說不負責任的輿論導向並不是負責任的態度，對於醫療行業的規范、醫患關係的改善並不見得有什麼好處，但不容否定的是心臟介入治療確實存在被濫用的情況。在患者自我保護意識提高的今天，隱藏著巨大的訴訟風險。
很多患者都是在之後多次就診中發現之前醫院診療存在過錯的，通過多次醫生對於診療方案的評價，患者就會還原出之前醫院的種種過錯。介入治療植入物就在那裡，治療過程都刻有光盤保存，這是實實在在的證據。一旦發生訴訟，回顧這些證據，是否具有適應證和禁忌證一目了然，是否存在過錯，造成何種損害後果也清清楚楚，難逃患者索賠。如果主觀故意濫用介入治療造成嚴重後果，還可能涉嫌犯醫療事故罪，被追究刑事責任。
手術，是醫療糾紛的主要原因。有的是手術中難以避免的並發症，如出血、正常組織的創傷等，只要施行手術就不可能避免。但有的則是醫護人員責任心差、醫療技術水平不夠、醫院的管理存在問題等所致，這時因為手術造成不良後果的，就應考慮是否構成醫療過失了。
手術的成功與否，不僅與手術過程密切相幹，還與術前準備是否充分、術後處理是否得當緊密相連。術前、術中、術後任何一個環節出了問題，都有可能導致手術失敗，釀成手術過失。對於手術過失的評判可分為術前、術中、術後三個階段。
1.手術前醫療過失
手術前正確、全面的診斷是制定手術方案的基礎，因此手術前要做好必要的臨床檢查和化驗，需要綜合分析，檢查結果，以便做出正確的診斷。充分做好術前各項準備，才能保證手術治療的成功，預防和減少醫療過失的發生。如果沒有完善檢查導致診斷錯誤、風險評估錯誤，最終導致手術失敗，就會被認定為存在過失。
臨床常見的手術前醫療過失包括：誤診、漏診、術前檢查不全面、手術方案選擇錯誤、術前準備不充分、術前告知不全面。
2.手術中醫療過失
手術中常見的醫療過失，主要是手術醫師違反手術原則，不按技術操作規程進行手術，損傷重要臟器和血管，引起患者死亡、傷殘及手術後的器官功能障礙。
臨床常見的手術中醫療過失包括：醫院或醫生沒有手術資質、盲目擴大手術範圍或更改手術方式、不按手術規范實施手術、術中未能採取措施保護器官或組織、手術手法粗糙損傷器官組織、將紗布、手術器材等留置在患者體腔內等。
3.手術後醫療過失
手術順利的結束並不意味著手術的全部成功和手術治療的結束，要確保患者的康復，順利通過術後關，達到手術的真正治療效果，術後對患者的繼續治療、認真觀察、細心護理和發現異常症狀、體征出現後及時有效的處理是保障手術成功的重要環節。如不重視術後的觀察和管理，也容易會導致醫療失誤或過失。
臨床常見的手術後醫療過失包括：未能及時發現、處理術後各種並發症，如術後出血、術後感染、手術異物殘留、肝腎功能損害、術後並發心腦血管疾病等；未能給予合理的營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡；未能治療合併慢性病；未能維持血壓、血糖平穩等。
介入治療技術的出現使得很多疾病有了微創的治療方法，痛苦更小、風險更低，對於患者來說是好事。但千萬不能因為要開展而盲目手術，必須全面評估患者病情，為患者選擇最適合的治療方案才是醫生的醫德。
Do no harm！人在做，天在看……
顧問律師：梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
案例來自於：北京法院審判資訊網
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