“綠寶書”丨高血壓不恰當用藥1：以為降血壓很容易，事實並非如此！

導言：高血壓是大陸人群腦卒中及冠心病發病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病及死亡的增長態勢。臨床診療高血壓，特別是高血壓急症時，合理恰當地選擇降壓藥物不是將血壓降至正常，而是漸進地將血壓調控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

案例1. 高血壓患者降壓過快，引發心腦血管事件

臨床經過

患者，男性，76 歲，因胸痛2小時急診就診。追問病史，患者既往未檢測血壓。2天前，偶測血壓210/110 mmHg，於當地醫院就診，醫師給予三種降壓藥物聯合應用。急診當日，患者感頭暈不適，測血壓110/60 mmHg，之後於排便時突發劇烈胸痛，面色蒼白，大汗。120急救車上測血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白，提示急性前壁心肌梗死，行急診經皮冠狀動脈成形術後病情好轉。

經驗教訓

對初次發現血壓明顯升高的患者，特別是老年患者，臨床醫師往往急於將血壓降下來，而未綜合評估患者的病情。降壓不能操之過急，過快過度降壓會導致重要臟器灌註不足，誘發嚴重的心腦血管事件。

（病例提供者：劉暢）

案例2. 硝普鈉降壓，戒急戒躁

臨床經過

患者，男性，68歲，因頭暈、頭痛以”高血壓”收入院，否認糖尿病病史。入院查體：血壓220/130 mmHg，兩肺呼吸音清，心率60次/分，A2>P2，心電圖示左心室肥厚。診斷：高血壓病3級，極高危組。予以硝普鈉1 mg/h始持續泵入，叮囑護士3~5分鐘監測血壓，剛畢業護士沒經驗，沒有及時監測，10分鐘後患者家屬呼喊，”病人不行了”。醫生即刻過去一看，患者面色蒼白，大汗，血壓監測100/60 mmHg。即停用硝普鈉泵，改予以多巴胺靜脈滴註，5分鐘後患者血壓逐漸升至180/100 mmHg，症狀逐漸減輕，真是虛驚一場。

經驗教訓

每名患者對血管活性藥物（如硝普鈉、硝酸甘油等）的敏感性存在個體差異，泵入時應計算滴註濃度，宜從小劑量開始，醫生應親自密切監測血壓變化，自行調整滴速，做到心中有數，而後再交代護士幫助觀察及勤測血壓，一定要使用心電血壓監護，不要等血壓降得太過再補救。

對於老年高血壓患者強調收縮壓達標，同時避免過度降低血壓，在能耐受的前提下，逐步降壓達標，避免過快降壓。對於合併雙側頸動脈狹窄≥70%並有腦缺血症狀的患者，降壓治療應慎重，更不應過快、過度降壓。

（病例提供者：lubaichun）

案例3. 降壓方案，意在達標，兼顧靶器官

臨床經過

患者，女性，72 歲，發現血壓升高10年，有吸煙史，高脂血症，曾查出餐後2小時血糖9.2 mmol/L。長期服用美托洛爾25 mg、每日二次，以及氫氯噻嗪25 mg、每日二次，血壓波動於150~170/80~90 mmHg。頸動脈超聲提示右側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186 mg。

經驗教訓

該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的影響，且β受體阻滯劑聯合利尿劑不作為老年高血壓患者降壓的首選方案。

選擇鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）可能更適合該患者。CCB對老年單純收縮期高血壓患者的療效好，且有證據表明，CCB能減緩無症狀頸動脈粥樣硬化的進展；ACEI雖然對老年低腎素性高血壓患者的降壓效果較差，但有助於改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。

（病例提供者：劉暢）

來源：張銘、鄭煒平主編《心血管內科醫生成長手冊》，人民衛生出版社出版。

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