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本文作者：張紅雷尤林
地高辛會對患者的心肌造成損傷，口服 300 片地高辛後，患者的心電圖會發生什麼變化呢？診療過程又應該注意什麼呢？我們先來看看這個病例。
病史：口服地高辛 300 片 25 小時
患者，女，20 歲，因「口服地高辛 300 片 25 小時」入院。
患者 25 小時前於家中吞服地高辛近 100 片（ 1 片含地高辛 0.25 mg），15 小時後患者再次吞服地高辛近 200 片，4 小時前於外院洗胃對症治療，有頻繁惡心嘔吐，伴有視物重影，偶有心悸，無呼吸困難，無意識障礙，無黃視、綠視。患者既往體健，但曾有過 200 片地高辛中毒史。
入院時查體：T：36.5℃，BP：90/50 mmHg，HR：56 次/分，R：20 次/分，指脈氧：96%。神志清楚，視物模糊，雙肺聽診呼吸音清，心音鈍，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。
輔助檢查：凝血五項 (入院)：凝血酶原時間 14.4 ↑秒, 凝血酶原時間活動度 66↓ %, 凝血酶原標準化比值 1.3↑, 凝血酶原比率 1.3↑。血清肌鈣蛋白 I 測定 (入院)：<0.010↓ng/mL，肌酸激酶 MB 同工酶 < 2.0↓ng/mL，氨基末端 B 型腦鈉肽前體 264↓ng/L。血常規，肝腎功能未見明顯異常，血鉀 4.3 mmo/L(入院)。心臟超聲檢查：心臟結構未見異常，收縮功能正常。
入院後立即查心電圖：竇性心律，心率 70次/分，Ⅰ 度房室傳導阻滯。
入院後檢查心電圖（中毒後 25 h）
診斷：急性地高辛中毒
1 小時後復查心電圖，出現竇性心動過緩及竇性停搏，出現典型的魚鉤樣 ST 段壓低。
入院後 1 小時復查心電圖（中毒後 26 h）
診療經過：一級護理、吸氧、心電血氧監護，患者出現竇性心動過緩、竇性停搏，給予異丙腎上腺素靜點，心率維持在 75～90 次/分。同時給予補鉀、補鎂、補液利尿、營養心肌、保胃抑酸治療。必要時臨時起搏器植入。
上述治療下，患者入院 7 小時，查心電圖出現 Ⅲ 度房室傳導阻滯，可見典型的魚鉤樣 ST 段壓低。
入院後 7 小時患者心電圖（中毒後 32 h）
治療：繼續靜滴異丙腎上腺素。
患者入院 14 小時後，復查心電圖出現三度房室傳導阻滯消失。下壁、側壁導聯可見典型的魚鉤樣 ST 段壓低。
入院後 14 小時，患者心電圖（中毒後 39 h）
治療：停止靜滴異丙腎上腺素。
患者入院 22 小時後，停止靜滴異丙腎上腺素，轉入 EICU。復查心電圖下壁，側壁導聯可見典型的魚鉤樣 ST 段壓低
入院後 22 小時患者心電圖（中毒後 47 h）
治療：此時血鉀顯示為 3.63 mmo/L，給予靜脈補鉀。
入院後 94 小時，復查患者心電圖，魚鉤樣 ST 段壓低消失。
入院後 94 小時患者心電圖（中毒後 119 小時）
中毒後 119 h，患者胃腸道症狀消失，僅遺留視物模糊的症狀。
中毒後第七天，患者血壓 110/74mmHg，心率 99 次/分，血氧飽和度：98%，視物模糊較前好轉。
心電圖改變
1. 病理生理基礎
地高辛為可逆性抑制鈉-鉀 ATP 酶，導致細胞內鈉水平升高，鉀水平降低。細胞內鈉離子濃度升高會阻止鈉-鈣反向轉運體將鈣離子移出心肌細胞，從而增加細胞內鈣離子濃度。細胞內鈣離子的淨增加可增強收縮力。強心苷亦可增加迷走神經張力，導致通過竇房結和房室結的傳導減弱。
因此地高辛具有心肌收縮能力加強、反射性興奮迷走神經、延遲房室傳導的作用。
2. 地高辛中毒後的心電圖改變
洋地黃中毒的特徵性心律失常如下：
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多源性室性過早搏動呈二聯律，特別是發生在心房顫動基礎上。
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不同程度的竇房和房室傳導阻滯也頗常見。
應用洋地黃過程中出現室上性心動過速伴房室傳導阻滯是洋地黃中毒的特徵性表現。
「洋地黃效應」即由 T 波改變（低平或倒置）、QT 間期縮短、側壁導聯上 ST 段魚鉤樣 ST 段壓低以及 U 波振幅增加構成。
診療指導
地高辛在各種急、慢性心功能不全等疾病的治療中應用廣泛，但該藥物安全範圍狹窄，治療劑量為中毒劑量的 60%，成人致死量為 10 mg，短時間大劑量服用此藥物會出現一系列嚴重的不良反應，甚至危及生命。
1. 地高辛中毒的臨床表現
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胃腸道反應：如惡心、嘔吐、腹瀉、厭食。
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心臟毒性：各種 新髮的心律失常，不能用原發病解釋，其中快速房性心律失常+傳導阻滯是最具特徵性的心電圖表現。而室早二聯律是最多見的臨床表現。
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神經系統表現：如頭痛、定向力障礙、譫妄、頭昏等。
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視覺改變：如黃視、綠視、視物模糊。
2. 洋地黃中毒的救治原則
臨床上一旦出現地高辛中毒
一般採取的首要措施是停藥或減量使用，大劑量服用時應立即洗胃、催吐。
若在攝入後 1～2 小時內至急診科就診，接受活性炭治療可能有用。應在確保患者清醒以及充分保護氣道後做出給予活性炭的決定。
其次是去除影響因素，改善心肌缺血缺氧，糾正電解質紊亂，規避與其他藥物的相互作用。
體外清除：由於地高辛具有較大的分布容積和分子量，體外清除並無益處，研究者們已發現血液灌流和血液透析均對地高辛中毒處理沒有幫助。
3. 洋地黃中毒的救治藥物
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地高辛特異性抗體 (Fab) 片段
地高辛是一種親脂性藥物，半衰期長，中毒後經腎臟排泄緩慢。由於地高辛具有較大的分布容積和分子量，體外清除並無益處。研究者們已發現，血液灌流和血液透析均對地高辛中毒的處理沒有幫助。Fab 片段聯合血漿置換法已用於一些腎衰竭患者，並取得了明顯的成功。
對於洋地黃中毒引起的任何有臨床意義的心律失常（如引起低血壓的心律失常），治療的方法都為地高辛特異性抗體 (Fab) 片段。Fab 抗體片段對洋地黃中毒所致的各種心律失常有特效，作用迅速可靠，一般用於治療口服大劑量地高辛中毒者。但是該藥價格昂貴，所以臨床應用較少。
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阿托品
如果不能立即獲取 Fab 片段，或是作為暫時措施，可使用阿托品治療有症狀的心動過緩或緩慢性心律失常（成人靜脈給藥 0.5 mg；兒童靜脈給藥 0.02 mg/kg，最小劑量 0.1 mg），並通過快速靜脈給予等張晶體液治療低血壓。
對於有心力衰竭失代償病史的患者，可能需要謹慎使用液體。對於危及生命的室性心律失常，按照高級心臟生命支持的流程予以治療。
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鉀、鎂等
由於低鉀血症可加重洋地黃中毒，故洋地黃中毒患者出現低鉀血症時應予以補鉀治療。對於接受 Fab 片段治療的患者，補鉀的需要尤為重要，因為 Fab 治療會導致血清鉀濃度進一步降低。許多低鉀血症患者同時合併有低鎂血症，故應予以補鎂。鈣劑不能用於治療洋地黃中毒患者的高鉀血症。
對洋地黃中毒引起的各種房性或室性快速心律失常，最有效的治療手段為補鉀，但是需要注意的是，若患者伴有腎功能不全或重度房室傳導阻滯，則不宜用鉀鹽。
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苯妥英鈉
苯妥英鈉治療洋地黃中毒所致的室性心動過速有效，首劑予 125～250 mg，在心電監護下以注射用水或生理鹽水 10～20 mL 稀釋後，5～10 min 靜脈注射，無效時可每 5～10 min 靜脈注射 100 mg，共 2～3 次，見效後，每 6 h 口服 50～100 mg，維持 2～3 天。
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利多卡因
利多卡因對消除室上性及室性快速性心律失常有效。
4. 洋地黃中毒的注意事項
急性洋地黃中毒後常見高鉀血症，並可準確地反映中毒的程度及死亡的風險。採用降鉀藥物的治療也並不會降低死亡率，不能使用鈣劑降鉀。
小結
本例患者在吞服大劑量地高辛藥物之後，除了惡心嘔吐外無其他症狀，持續數小時，隨後表現出多種症狀和體征，包括心臟（心律失常）、胃腸道（腹痛）和視覺改變（復視）的表現。洋地黃中毒的心臟表現頗為突出，心電圖出現竇性心動過緩、竇性停搏和洋地黃效應。
本例患者服用劑量較大，總量約 75 mg，超過致死劑量，而且無法獲取 Fab 片段，未給予患者血液灌流及血漿置換治療，僅給予大量補液，補鉀，補鎂，升心率對症治療，患者治療成功，這說明大量補液，利尿，密切觀察患者心律變化，仍有可能成功救治地高辛中毒患者。
地高辛的有效劑量和中毒劑量非常接近，在臨床中，稍不注意，就會出現地高辛的中毒。
這例女患者為何心臟代償能力這麼大？歡迎在評論區留言，說出你的意見。
本文作者張紅雷，中國醫科大學附屬盛京醫院急診科；尤林，遼寧省金秋醫院神經內科；首發於：心血管時間；責任編輯：江一 王晨雪
題圖來源：站酷海洛
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