大腦中動脈狹窄診斷及治療

顱內動脈狹窄是一高風險、高發病率的疾病，在北美，約10%缺血性卒中是由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄導致，而中國多項研究報導腦缺血性住院病人的顱內動脈狹窄發生率高達33%一37%，雖然WASID等多項試驗證實阿司匹林能顯著降低症狀性顱內動脈狹窄所致的卒中事件，但仍有較高的卒中發生風險。一研究發現狹窄程度為70%~99%的顱內動脈狹窄在規範化的抗血小板治療後1年內腦卒中發生率仍高達19%。正是基於藥物治療的局限性，顱內動脈血管內介入治療應運而生，並在近幾年內取得飛速發展，由最早的單純球囊擴張術發展到顱內動脈支架成形術，國內外大最研究證實該技術具有較高的技術成功率和操作安全性，但是長期效果如何仍存在巨大爭議。如有關顱內wingspan自膨支架治療症狀性顱內動脈狡窄的實驗SAMMPRIS的研究結果藥物治療顯著優於支架治療；但是國內薑衛建等研究發現該支架能顯著降低顱內動脈狹窄患者腦卒中的復發率。目前國內共識建議通過積極、規範的藥物治療仍有缺血症狀發生的顱內動脈狹窄應該給予介入干預治療。

藥物治療

男性32歲患者，以「發作性左側肢體無力3月」為主訴入院，入院診斷：TIA（右側頸內動脈系統），有高血壓病史10年、腦血管造影提示：右側大腦中動脈M1段狹窄，狹窄率約80%，給予正規內科治療後症狀未再發生，未行血管內介入治療（圖1）。

圖1 主動脈弓造影顯示Ⅰ型弓，血管走行正常；右側頸總動脈正側位造影提示：右側頸內動脈起始部狹窄，狹窄率約30%；右側頸內動脈正側位造影提示：右側大腦中動脈M1 段狹窄，狹窄率約80%；3D及工作位造影顯示：右側大腦中動脈M1段狹窄更明顯；左側椎動脈造影提示：右側大腦後動脈通過皮層支向右側大腦中動脈及前動脈供血區域供血；左側頸內動脈正側位造影提示：未見明顯異常。

介入治療

男性44歲患者，以「左側肢體無力2周」為主訴入院，入院診斷：腦梗死（右側額、頂葉），腦血管造影提示：右側大腦中動脈M1段分叉後線樣狹窄（圖2）。行支架成形術，術後無腦梗死復發。

圖2 右側頸內動脈正側位造影提示大腦中動脈Ml段分叉後線樣狹窄，遠端血管顯影極差；微導絲到位後應用Gateway球囊擴張後狹窄好轉，遠端血管顯影明顯好轉； Wingspan支架釋放後造影見狹窄基本解除，遠端血管顯影良好。

支架內血栓形成

男性55歲患者，以左側肢體無力1周為主訴入院，診斷：腦梗死（右側基底節區）。腦血管造影提示：右側大腦中動脈M1段狹窄，狹窄率約90%，行支架成形術後出現支架內急性血栓，通過動靜脈聯合溶栓後血管再通（圖3）.

圖3右側頸內動脈斜位造影提示：右側大腦中動脈M1段狹窄，狹窄率約90%；Wingspan支架釋放後血管狹窄基本解除，遠端血管通暢；觀察10分鐘後造影發現支架內急性血栓形成，遠端血管不通。立即給予r-tPA 5mg微導管內緩慢推註，造影後顯示血管部分再通，但支架內仍嚴重狹窄；靜脈給予r-tPA 45mg，觀察30分鐘後造影發現支架內血栓基本溶解，血管再通。

支架內再狹窄

女性39歲患者，以「發作性左側肢體麻木、無力3月」為主訴人院，診斷：TIA（右側頸內動脈系統）。腦血管造影提示：右側大腦中動脈M1段狹窄，狹窄率約90%，行支架成形術，術後3個月自行停用阿司匹林林及阿托伐他汀鈣，症狀再次出現，術後5個月復查腦血管造影提示支架內狹窄，給予強化他汀及抗血小板聚集治療後症狀緩解，術後1年7個月後再次復查造影提示大腦中動脈支架內再狹窄仍有加重，但側支循環明顯好轉（圖4）

圖4 術前正位及3D造影提示：右側大腦中動脈M1段狹窄，狹窄率約90%； Wingspan支架釋放後血管通暢，遠端血供明顯好轉；術後5個月症狀再次出現，復查頭顱CT提示支架影正常，未見 新髮梗死灶。支架透視發現支架Mark點分布良好；術後5個月造影提示支架內再次狹窄，大腦後動脈通過後交通動脈及皮層支向大腦中動脈供血區域少量供血。給予強化他汀及抗血小板聚集、擴容等治療後症狀未再出現；術後1年7個月行右側頸內動脈正側位造影顯示右側大腦中動脈M1段支架內嚴重狹窄；左側椎動脈造影提示右側大腦後動脈通過皮層支向右側大腦前及大腦中動脈供血明顯增加。

來源：危重症文獻學習