王琦光：房間隔缺損合併房顫——LAA ASD同期封堵是否必要

表1. LAAC術成功率比較

LAAC器械相關血栓事件

2018 JACC回顧性研究表明：LAAC器械相關血栓（DRT）事件年發生率高達7.2%，且DRT事件是缺血性卒中一項獨立危險因素。該研究納入法國8個中心469例Af患者，其中Watchman、ACP和Amule封堵器DRT事件發生率分別為5.5%，8.2%和25.0%，LAAC有效性和安全性存在爭議；造成LAAC後DRT因素是由於封堵器形態與結構可能影響血栓形成；術後口服抗凝及血小板治療方案不一致，還有就是患者自身情況（如左房大小、卒中與出血風險、心功能狀態等）相關。

LAAC後左房重構與功能問題

研究發現，LAAC後左房容積（LAV）較術前顯著增大。LAAC術後45天左房儲備與收縮功能較術前明顯改善，前者表現為左房儲備容積和擴張指數，左房峰值縱向應變顯著增大，後者表現為竇性節律患者左房射血分數和左房收縮峰值應變的顯著增大；LAAC後左房負荷增高是導致左房機械功能改善的潛在原因，可能歸因於Frank-Starling代償機制。改變結構卻引起結構的再重構，乃至功能相應改變和電重構及神經重構，其結果很難預測，有時可能事與願違。

有關LAAC指南

2012歐洲指南推薦使用LAAC用於有較高卒中風險和對長期口服抗凝藥有禁忌征的房顫患者（Ⅱb，B），左心耳手術切除用於接受心臟外科手患者（Ⅱb，C）。2014美國卒中二級預防指南也將LAAC推薦為Ⅱb類適應征；但2014年美國房顫管理指南中並沒有對LAAC進行推薦。2015年美國SCAI、ACC、HRS聯合頒布LAAC專家共識指出，LAAC可用於無法接受長期口服抗凝治療的高危房顫患者預防卒中。2016ESC房顫管理指南，特別建議LAAC使用在有卒中風險、但有長時間抗凝禁忌征的患者（Ⅱb，B）；FDA已經批准Watchman、ACP用於此類手術。

與先心病房顫相關左心耳封堵術

2012年Francesco等報導1例PFO並Af因TIA且無法耐受抗凝藥物治療，接受同期LAAC與PFO封堵術，初步證實該技術可行，手術操作簡便，臨床效果較好。2014年Dezsoe等51例PFO並Af患者經PFO行LAAC，成功率96%；2016年Ignacio等報導1例接受過二尖瓣置換術及房間隔修補術的持續性Af患者，因房間隔修復縫合處裂開，並為預防腦卒中同期行LAAC和ASD封堵術獲得成功，隨訪期間未見相關並發症發生。

無Af患者同期行 ASD封堵並預防性LAA封堵

伯爾尼和蘇黎世大學醫院對13例年齡≥40歲男性ASD患者（無任何臨床或心電圖上的房顫證據）在心房擴大情況下予ASD和卵圓孔未閉（PFO）封堵術，同期予「初級」預防性LAA關閉，研究結果顯示，所有患者手術均成功，術後2.8年無不良事件，也無Af發生。因此，伴發ASD或PFO心房擴大行ASD/PFO和預防性LAAC同期封堵可行和安全，但仍需證明其合理性。

北部戰區總醫院單中心ASD聯合LAAC同期介入治療

18例ASD/PFO患者，16例應用LACBES，2例應用ACP，15例行同期ASD封堵術，3例PFO封堵術和LAAC封堵術；術後即刻TEE顯示封堵器位置滿意，固定良好，無殘餘分流、心包積液等；1例術後30h心臟壓塞，術後第5天外科封堵器移除及心內修補術：1例術後第17天（急性左心衰）致死亡，1例術後140天因心衰再次住院治療，其餘患者無相關並發症，術後30天、90天TTE及術後180天TEE隨訪結果良好。因此，同期行經皮左心耳封堵術與房間交通封堵治療是可行的，手術安全有效，短中期隨訪良好。王琦光教授通過兩個病例分享，證明ASD並Af同期封堵術治療效果較佳。

總 結

ASD合併Af較單純Af心臟結構與電重構更加複雜；治療策略因人而異，終身抗凝難以堅持；ASD+LAAC同期介入治療，尚無明確證據證明其必要性；兩種封堵術技術均成熟，安全性好；臨床療效、必要性尚有待於大數據結果支持。