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醫脈通導讀
醫生應努力促成與患者的共同決策。然而，在達成決策之前，醫生應真正從患者的角度出發，全面解釋與用藥有關的重要利弊得失，下文中的模型可能有幫助。
醫生應密切關注藥物的療效，尤其是已緩解及應答不佳的患者：證據顯示，療效是患者堅持用藥的最重要的動力之一。
醫生應充分利用患者身邊的人，打好針對疾病的「群眾戰爭」，因為這些人可能成為可靠的信息來源，並可以為患者提供現實的支持。
本文於2017年12月28日首發於醫脈通精神科，經應多名讀者的要求予以回顧。點擊文末「閱讀原文」可查看和檢索歷史文章。
眾所周知，精神分裂症患者的治療依從性一直是個大問題。半個世紀前的研究已經顯示，45%的精神分裂症患者不能遵醫囑服藥；時至今日，盡管藥物已更新換代，但治療不依從的患者比例仍在40%-55%之間。遺憾的是，人們尚未找到明確有效的依從性干預策略，很多患者仍在發病-入院-好轉出院-不用藥-復發-再入院的道路上漸行漸遠。
依從性決策模型
健康信念模型（Health Belief Model）由Becker等研發，這一心理模型最初用於解釋患者為何對健康項目持抵觸態度。基於該模型，荷蘭的兩位研究者Martijn J. Kikkert及Jack Dekker構建了一個以患者為中心的框架，旨在探討與患者決策相關的眾多關鍵因素，如圖1。
（點擊圖片可放大）
圖1 以患者為中心的依從性決策模型
（Kikkert MJ, Dekker J. 2017）
該框架認為，對於患者而言，用藥並不是一個大是大非的原則性問題，或是一定要達到的某種結果，而不過是一種讓自己過得更好、做到盡可能好的治療轉歸的方式。毫無疑問，用藥有利弊，不用藥也有利弊，患者需加以權衡及選擇；然而，基於這些因素在患者眼中的重要性及可能性，患者總體會或多或少地傾向於依從治療。
有關藥物治療利弊的信息很容易獲得，可進一步分為短期及長期效應。例如，通過吃藥，患者很快就可以感覺好一些，還可以長期感覺良好較好。「感覺好」通常反映了患者一段時間內的主觀幸福度，可以受到藥物的影響。一個典型的例子是，通過服藥，「聲音」與焦慮感顯著減輕，而這一狀態可以長期延續下去。另外，除了復發或再入院這種很直接的不良後果外，一些間接因素，如社交及職業功能的恢復、自主權等，也可能被患者視為重要的考量因素。
有人質疑，精神病性障礙患者是否有能力做出理性的決策；然而，沒有證據顯示，如果一個人被診斷為精神病性障礙，他/她就會停止採用理性的決策方式。研究者認為，至少對於病情相對穩定的患者，採用共同決策是合理的，但一些患者可能會在決策過程中引入一些非理性的因素。
共同決策的價值
上述模型並非作為一種干預工具而研發，但在臨床實踐中，該工具在醫患討論用藥依從性的問題時可以派上用場。為確保所有因素均能夠被討論到，醫生可以首先與患者完整地過一遍這個模型。
事實上，討論用藥利弊的技術常用於動機性干預。通過探索患者對用藥或不用藥後果的期待，醫生可以更好地了解患者行為，把握患者對藥物功能及意義的感知，並找到患者用藥的阻礙或某些誤解。另外，醫生還應試圖了解，患者對藥物治療的期待究竟來源於患者自己的體驗還是道聽途說。患者為什麼不用藥或不能用藥，搞清這一問題是戰勝治療依從性不佳的第一步；每個潛在的問題可能需要不同的應對方法，如動機式訪談技術，調整藥物治療方案，讓患者家屬參與其中，改善患者對疾病的了解，或在用藥過程中提供實際的支持。
另外，醫生顯示出對患者想法及顧慮的興趣，可以將討論焦點從用藥本身（「我希望你吃藥」）轉移到患者的切身利益（「我希望你過得更好」）上，進而有助於鞏固治療關係，帶來更好的轉歸。接下來，患者即應主動參與到治療決策中去。
大量證據顯示，共同決策可有效改善慢性疾病患者的治療依從性，包括精神障礙患者；從患者的角度出發，共同決策的意義可能高出醫生的想像，對於促進服藥行為大有裨益。不過，此時「服藥依從性」這一術語似乎就不那麼恰當了。其實不僅是開始用藥，在調藥或停藥時，共同決策同樣可能有益。事實上，針對停藥，很多醫生和患者也開始嘗試採用共同決策的方式。對於停藥而言，依從性指的則是積極監測停藥症狀，按預定的時間計劃減量，以及一旦出現問題的恰當處理。
與患者討論症狀及藥效的主觀感受具有重要意義，這一點看似是常識，但在臨床實踐中，真正能做到這一點的醫生並不很多。一項針對精神分裂症及分裂情感性障礙患者的調查顯示，分別只有49%和30%的患者有機會與醫生討論藥物的潛在副作用及藥物的作用機制，有機會選擇藥物類型的患者不超過36%。醫患對話質量欠佳的另一個表現在於，醫生往往不能很好地預估患者的服藥依從性。
結論
首先，我們需要理解患者用藥或不用藥的動機。例如，促使患者服藥的主要動機包括主觀幸福感的增強及復發風險的下降，而阻止患者服藥的主要動機則包括副作用及失去自主權等。對於患者而言，依從治療是一個通往理想結果的方式，而不是結果本身；如果藥物讓患者感到不幸福，不依從幾乎難以避免。
未來的研究應致力於探索治療不依從的潛在機制及患者視角，以及醫患就藥物相關話題的對話的質量。假以時日，醫生有望制定個體化的依從性干預策略。另外，共同決策的方式也可通過強化治療聯盟而改善治療依從性。
關注七大心理高危因素，提高治療依從性
文獻索引：Kikkert MJ, Dekker J. Medication Adherence Decisions in Patients With Schizophrenia. Prim Care Companion CNS Disord. 2017 Dec 7;19(6). pii: 17n02182. doi: 10.4088/PCC.17n02182.