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高鈣血症在臨床診療當中很常見，依患者血鈣升高的程度和速度可以有多種多樣的表現。正因為這樣，有些慢性的、輕度的高鈣血症很容易被忽略，一旦突發急、重的狀況卻又可能讓醫患如臨大敵。如下就是由青島大學附屬醫院內分泌科董冰子醫生提供的一例高鈣血症病例。看看到底怎麼回事兒？
病例 患者男性，44歲，發現血鈣升高4年。
查體：BP:163/79mmHg，顏臉部、四肢水腫，其餘未見異常。
初步診斷：高鈣血症、甲狀旁腺功能亢進症、腎功能不全、高血壓（2級 中危）、結節性甲狀腺腫、肱骨外科頸骨折（右）、右側第5蹠骨骨折。
那麼原發病是甲狀旁腺功能亢進症嗎？我們首先從三方面考慮。
一、高鈣血症[1]
血鈣3.88 mmol/L↑，血磷1.29 mmol/L (0.85~1.51 mmol/L)；
25羥維生素D3 7.90 ng/mL↓，Alb 34.83 g/L↓。
分析：該患者沒有甲狀旁腺功能亢進症的典型表現——高鈣低磷，沒有低磷可能與腎功能不全有關；同時伴有低25羥維生素D3、白蛋白偏低。血清PTH增高同時伴有高鈣血症是診斷原發性甲旁亢的重要依據。
高鈣血症的表現涉及多個系統，症狀的出現與血鈣升高的程度、升高速度、持續時間及患者的忍耐性有關。
1.心血管系統：BP:163/79 mmHg；心電圖：竇性心律，T波低平，QTc 縮短。
分析：高鈣血症可以促進血管平滑肌收縮，血管鈣化，使血壓升高。鈣超載可出現心動過速或過緩、ST段縮短，Q-T間期縮短等心律失常。
2.消化系統：食欲不振，但血澱粉酶正常。
分析：高鈣血症可刺激胃泌素的分泌，引起消化道潰瘍，還可以激活胰腺導管內胰蛋白酶原，從而患胰腺炎的風險增加。
二、骨骼系統
骨代謝標誌物三項：
骨鈣素166.40 ng/mL↑，
PINP 629.2 ng/mL↑,
β-CTX 0.77 ng/mL。
骨盆DR：右側坐骨結節形態不規整並周圍多發遊離骨性斑片影。
骨密度：vert Z -1.7，vert T -1.4。
分析：骨代謝標誌物明顯升高，提示骨代謝活躍；影像學有溶骨現象；骨密度雖然在正常範圍內，但考慮患者中年男性，既往體健，故骨密度仍為偏低。該患者可能由於甲狀旁腺功能亢進症引起溶骨增加，導致骨質疏松，繼而引發病理性骨折。
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三、泌尿系統
泌尿系統超聲：雙腎實質回聲增高，請結合腎功。
uCa193 mg/day。
分析：長期高鈣血症影響腎小管濃縮功能，故患者有口幹、多飲、多尿症狀；同時可引起腎實質鈣化、結石進而引起尿路感染、梗阻等；尿鈣雖有增加，但不明顯，可能與很低的維生素D水平有關。
甲狀旁腺融合顯像：
左側頜下腺內側見一橢圓形軟組織密度影，邊界清，長徑約36.0 mm，見放射性濃聚。
結論：左側頜下腺內側結節，考慮異位甲狀旁腺瘤可能性大。
鑒別診斷：該患者腫瘤標誌物、免疫球蛋白、免疫球蛋白輕鏈等均正常，除外惡性腫瘤可能。
然而接下來的故事卻一波三折。
患者為什麼會出現急性左心衰呢？
首先鈣超載引起心肌損傷，治療過程中大量補液利尿後液體管理欠佳、患者血壓不穩定，最終肺部感染成為壓垮心臟的最後一根稻草[5]。
早在2014~2015年該患者就已出現「高鈣低磷」的典型表現，未予重視。2018-10-20出現高鈣危象入急診，此時血磷偏高給急診大夫的診治造成困難。入內分泌科，給予伊班膦酸鈉後，血鈣明顯降低。在ICU使用CRRT治療方案後，腎功能明顯改善。最終為手術創造條件，切除了原發病灶，各項指標逐漸恢復正常。面對術後低鈣血症，給予骨化三醇+鈣爾奇D治療，使血鈣維持正常，但對術後PTH管理仍存在值得討論之處（指南推薦術後立即復查PTH，看是否降至50%以下），但該患者術後PTH水平仍然偏高。
甲狀旁腺功能亢進症
一切都圍繞Ca2+和PTH的代謝來展開
PTH是成骨激素，特立帕肽也是抗骨質疏松的藥物，為什麼甲旁亢者骨質疏松？
短期PTH作用使骨形成增加，但長期PTH作用使骨吸收增加，陰影部分為骨合成時間窗，最終因為骨吸收過於活躍，平衡被打破，出現骨質疏松、骨折，所以特立帕肽有治療的時間窗，也就是特立帕肽一般應用時間為24個月。
由該病例引發的臨床思考： 從醫務工作者方面： 1、對於高鈣危象，我們若能更積極使用CRRT治療可能會更好； 2、我們需要更精準的體液管理和護理來避免急性左心衰； 3、我們需要更高效的MDT團隊協作和流程避免因為轉科延誤引起的波折； 4、長期高鈣對心肌細胞的損傷已經有相關證據，那麼快速降鈣是否同樣會對心肌細胞產生不利的影響？目前仍然缺乏基礎研究結果的相關支持，需要我們進一步探究； 5、術後PTH-Ca-vitD的管理、對骨骼重建的影響仍然存在值得探討的方面； 6、古人雲：「上醫治未病」，我們應重視對大眾的宣教、科普，為疾病早診早治創造條件。
從患者方面：
重視健康體檢，發現異常及時就醫，切勿拖延。別拿高鈣不當回事！
簡介
青島大學附屬醫院內分泌科
醫學博士
畢業於日本國立德島大學，師從國際著名內分泌教授松本俊夫先生進行骨代謝和糖脂代謝相關研究，發表多篇SCI論文，畢業論文發表於JBMR，目前承擔國家自然科學基金青年基金1項，省部級課題2項
參考文獻：
1. Minisola S, et al. The diagnosis and management ofhypercalcaemia. BMJ. 2015 Insogna. Primary Hyperparathyroidism. NEJM.2018
2. Bilezikian et al. Hyperparathyroidism. Lancet.2018
3. 2014甲狀旁腺功能亢進症診療指南
4. Bilezikian JP, et al. Guidelines for the management ofasymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the FourthInternational Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014.
5. JawwadY et al. DISTURBANCES IN CALCIUM METABOLISM AND CARDIOMYOCYTE NECROSIS: THEROLE OF CALCITROPIC HORMONES. Prog Cardiovasc Dis. 2012
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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