早讀 | 一文掌握難治性高血壓的治療策略

一、難治性高血壓的藥物治療

難治性高血壓的治療不僅要使血壓控制達到目標水平，還要降低心血管發病和死亡的發病率。臨床醫生需要為患者制定合理的降壓方案，個體化保護靶器官的策略，督促患者提高依從性，改善其不良的生活方式。

1、針對病因進行治療

難治性高血壓患者當中有相當部分患者屬於繼發性高血壓，針對這部分患者的治療，解除病因是基礎，在病因解除之後大部分患者的血壓能夠保持正常，並且達到了治愈的目的。例如，醛固酮增多症可以選擇醛固酮拮抗劑治療、長效鈣離子拮抗劑治療或手術治療；嗜鉻細胞瘤可以選擇α受體阻滯劑降壓治療或手術切除細胞瘤治療；腎臟或其血管疾病可以選擇手術血運重建、動脈成形術及腎臟移植等方式進行治療。

其他繼發性疾病均可以根據患者的病情選擇適當的方法進行相應的治療，患者的血壓能夠得到比較好的控制。

2．根據患者病情，制定合理的降壓方案

降壓方案的合理與否，表現在藥物聯合種類不夠或是藥物劑量不足。臨床上首選降壓藥的特點包括：單一降壓治療藥物降壓反應有較高的治療效果、每日服用一次的長效降壓制劑，調整劑量的次數少、長期服用此類藥物能夠降低血管風險、副作用小，對血糖、血脂及腎功能影響比較小等。

降血壓治療的聯合用藥原則包括：盡量使用最低劑量，尤其是在利尿劑作為聯合用藥的一種組成的情況下、能夠聯合的藥物最好能夠相互減少副作用反應，並且發揮其協同降壓的作用及選擇能夠增大降壓效應的藥物等。

臨床醫生在選擇聯合用藥的過程中，需要考慮藥物的作用機理、副作用和患者血壓情況和相關並發症。難治性高血壓較好的聯合是在利尿劑基礎上，加用轉換酶抑制劑或β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑。

對於高腎素及高交感活性的患者以RAS阻斷劑或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑治療為主。對於容量增高及循環RAS低下的患者，在強調嚴格限鹽的同時，適當增加噻嗪類利尿藥的用量。以收縮壓升高為主或老年患者應該增加CCB劑量。通常的三藥聯合方案推薦RASI抑制劑＋CCB＋噻嗪類利尿劑。血壓仍不能達標時可以考慮加用螺內酯或聯合β受體阻滯劑、α受體阻滯劑及β受體阻滯劑等。

3、根據患者血壓情況，個體化調整治療方案

有些難治性高血壓患者對降壓藥物存在一定的抵抗作用，並且由於這部分患者伴隨其他相關並發症，心血管風險比較高，因此，在其治療過程中，需要定期監測此類患者的血壓指標，高度關注患者的靶器官損傷情況，監測降壓藥物的副作用，及時調整藥物治療方案。

4、提高患者依從性，及時進行健康教育

難治性高血壓治療的關鍵在於提高患者長期治療率的依從性和持續性。我們所有的醫務人員都應該參與其中。相關部門應該加強高血壓的科普教育及社會健康教育，提高老百姓對高血壓及其遠期心血管危害的認識。

臨床醫生需要與患者積極溝通，告知患者降壓藥物的相關知識、高血壓相關並發症的預防及日常生活的注意事項等。另外，臨床醫生建立隨訪機制，監督患者堅持藥物治療，及時調整降壓方案，在合理選擇聯合用藥的前提下，選擇性價比高的藥物，降低患者經濟負擔，盡量簡化治療方案，選用長效制劑或復方制劑。

5、重視生活方式干預

研究發現，生活方式的改善對高血壓患者的血壓有較好的控製作用。因此，積極促使患者減重，保持正常的體重，盡量將體重指數控制在25 kg／m2以下。限制鈉鹽的攝入，增加高纖維和低脂飲食，適量補充富含維生素和電解質的新鮮蔬菜和水果；增加體力活動，每天進行適當的有氧運動至少半小時。同時注意心理調節，減輕精神壓力，保持心理平衡。