「睡覺藥」與QTc間期延長 | 罕見病例

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藥物所致長QT綜合征（LQTS）可升高尖端扭轉型室性心動過速（TdP）的風險，嚴重時可致命。目前已知的LQTS高危因素包括女性、既往出現過藥物所致LQTS、先天性LQTS家族史、低鉀血症、結構性心臟病、心動過緩、房室傳導阻滯、聯用可延長QT間期的藥物等。

唑吡坦是一種非苯二氮䓬類苯二氮䓬受體激動劑（nBBRA），用於治療失眠。既往有個案報告稱，患者在聯用唑吡坦及胺碘酮後出現LQTS。基礎研究顯示，針對人誘導多能幹細胞分化的心肌細胞，唑吡坦可阻斷hERG鉀離子通道，延長動作電位時長，進而升高LQTS風險。

以下報告一例個案：存在右束支傳導阻滯及寬QRS的老年女性使用唑吡坦緩釋劑型（ER）後出現LQTS，停藥後QT間期接近恢復正常。

病例

患者女，72歲，既往曾接受Roux-en-Y胃旁路手術，有甲狀腺功能減退症、輕度間歇性哮喘、創傷後應激障礙及憂鬱症病史，睡前使用唑吡坦ER 12.5mg治療長期慢性失眠。

一次上呼吸道感染後，患者出現不典型的胸痛症狀，至初級保健醫生處就診。心電圖提示校正後QT間期（QTc間期）為503ms（青春期後女性的99%百分位：480ms）。

當時，患者的用藥包括丁螺環酮30mg/d、左甲狀腺素150mcg/d、米氮平30mg/d、去甲替林50mg/d、曲唑酮100mg/d、唑吡坦ER 12.5mg/d，沙丁胺醇90mcg按需使用，以及鈣、維生素B12及維生素D3保健品。隨後8個月內，上述大部分藥物逐漸減停，僅保留左甲狀腺素及唑吡坦ER。其間患者接受過4次心電圖檢查，QTc間期均在500ms以上。

約4個月後，患者重新開始抗憂鬱治療，舍曲林加量至75mg/d，復查心電圖示QTc間期506ms（圖1）。患者訴心悸，轉診至心內科；體格檢查未見異常，動態心電圖、超聲心動圖、血電解質、促甲狀腺激素（TSH）、心導管檢查均無顯著陽性發現。心內科考慮患者的QTc間期延長可能繼發於右束支傳導阻滯及寬QRS波（138ms，圖2），建議在QTc間期495ms的情況下繼續使用左甲狀腺素、唑吡坦ER及舍曲林。

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圖1

圖2

然而5個月後，患者復查心電圖示QTc間期507ms。停用舍曲林，10天後復查示QTc間期536ms（圖3）。此時，患者僅使用唑吡坦ER及左甲狀腺素。

圖3

由於持續存在QTc間期方面的顧慮，患者被轉診至睡眠醫學專家處，後者推薦使用失眠認知行為治療（CBT-I）。完成兩次治療後，唑吡坦ER逐漸減量並停用。停用唑吡坦ER約4周後，復查心電圖示QTc間期481ms（圖4）。此外，患者未再訴心悸，失眠症狀也顯著改善。

圖4

討論

既往個案報告中，一名罹患充血性心力衰竭、植入人造二尖瓣的67歲女性患者在聯用唑吡坦及胺碘酮後，QTc間期延長至565ms並發生TdP；停用兩種藥物後，QTc間期延長的現象較前改善。

藥物常用於治療慢性失眠障礙，包括老年患者，其中nBBRAs使用廣泛。目前已有兩例個案報告顯示，唑吡坦可能惡化LQTS。如前所述，體外研究提示了唑吡坦延長QTc間期及升高TdP風險的潛在機制。本病例進一步強調，未來有必要繼續探討上述風險，而處方唑吡坦時或應謹慎，尤其是存在LQTS風險的患者。對於大部分慢性失眠障礙患者，CBT-I應作為一線治療手段。

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文獻索引：Suarez L, Kolla BP, Hall-Flavin D, et al. QTc prolongation secondary to zolpidem use. Prim Care Companion CNS Disord. 2020;22(2):19l02506.

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