超實用！一文讀懂高血壓常見合併症的合理用藥（文末有福利）

面對龐大的高血壓人群，高血壓知識的普及和血壓自我管理顯得尤為重要，而老年人的高血壓又具有其獨特的特點，到底有哪些特點？治療上又該如何考慮？通過一個典型病例說起。

病史

患者，72 歲，女性

主訴：

• 高血壓病史 20 年，一直用硝苯地平控釋片治療，每日一片口服，高壓維持在 150-160 mmHg；
• 糖尿病史近 10 年，門冬胰島素 30 皮下注射，早 18u、晚 8u，血糖維持在空腹 7-8 mmol/L，餐後 2 小時 10mmol/L，沒有發生過低血糖。一年前出現夜尿增多，每晚平均起夜 3 次，沒有尿急、尿痛、尿中泡沫增多，沒有水腫。

檢查：

• 眼底視網膜動脈硬化；糖化血紅蛋白 6.7%，尿微量蛋白略高，血肌酐略高，eGFR（估算腎小球濾過率）47.1 ml/min；雙腎略小，腎皮質略薄。

患者多次提到血壓多年來一直很穩定，沒有頭暈等任何症狀，不用調整降壓藥，主要調血糖。

從檢查結果來看，患者已經出現了腎損害，慢性腎衰竭，患者血糖問題不太嚴重，反倒血壓的問題比較大。腎臟病的罪魁禍首是高血壓而非糖尿病！

患者主訴一直以為糖尿病更可怕，所以自從發現糖尿病後就一直提心吊膽，這些年對身體的關注點全在糖尿病上，而沒把高血壓當回事。

臨床上，像她這樣忽視血壓管理的合併症患者真不在少數！

那麼針對高血壓常見合併症，各首選什麼藥物？有哪些注意事項呢？

2017 年版《高血壓合理用藥指南（第 2 版）》針對高血壓常見合併症藥物治療方面進行了詳細介紹，重點乾貨整理分享給大家。

01

高血壓合併糖尿病

高血壓合併糖尿病患者在積極控制血壓的同時需兼顧靶器官保護。

• 建議血壓 ≥ 140/90 mmHg 的患者應在非藥物治療的基礎上立即開始藥物治療，伴微量蛋白尿的患者應直接接受藥物治療；
• 藥物使用方面首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI，如貝那普利）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如纈沙坦），若單藥控制效果不佳時，推薦 ARB/ACEI 為基礎的聯合用藥。

表 1 高血壓合併糖尿病藥物治療推薦

02

高血壓合併外周動脈粥樣硬化

高血壓與動脈粥樣硬化的發生和發展是相隨相伴的。大量研究證據證實降壓治療可以減少心血管事件，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發生。

• 鈣通道阻滯劑（CCB，氨氯地平、硝苯地平等）、ACEI/ARB（被那普利/纈沙坦等）、β受體阻滯劑（普萘洛爾、吲哚洛爾等）及利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺等）等均具有抗動脈粥樣硬化作用。

表 2 高血壓合併外周動脈粥樣硬化藥物治療推薦

03

高血壓合併冠心病

大陸高血壓合併冠心病患者的血壓控制率較低。美國成人高血壓管理指南（JNC 8）指出：對於 2 級或 3 級高血壓合併任何水平的心血管風險和有心血管風險的 1 級高血壓應立刻啟動降壓治療，低至中等心血管風險的 1 級高血壓也應啟動降壓治療。

• 對於高血壓合併冠心病的降壓治療推薦β受體阻滯劑和 ACEI/ARB 作為首選藥物，降壓同時可減少心肌氧耗量，改善心肌重構。
• 鑒於 CCB 具有抗心絞痛和抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦使用β受體阻滯劑＋CCB。

表 3 高血壓合併冠心病藥物治療推薦

04

高血壓合併房顫

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活是高血壓和房顫的共同病理生理基礎，多數高血壓患者 RAAS 過度激活，而其主要效應成分血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）對房顫的發生和維持發揮重要作用，而 ACEI/ARB 和醛固酮受體拮抗劑可以預防心肌重構，減少房顫復發。

• 高血壓伴房顫患者的降壓治療推薦 ACEI/ARB 用於預防房顫的發生和進展，單藥控制不良時，優先推薦 ACEI/ARB 與 CCB 或噻嗪類利尿劑聯合應用。

表 4 高血壓合併房顫藥物治療推薦

05

高血壓合併慢性腎臟病

降壓藥物的選擇除了普遍適用的降壓療效、安全性及依從性外，還需要綜合考慮是否合併糖尿病、蛋白尿、心腎保護作用及對特殊人群如血液透析、腎移植、兒童、老年等腎臟病患者的藥物選擇注意事項。

• 選擇的藥物主要包括 ACEI、ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、袢利尿劑（如呋塞米）、α-β受體阻滯劑（如拉貝洛爾）等，其中 ACEI 或 ARB 為首選藥物。

表 5 高血壓合併 CKD 藥物治療推薦

小貼士

老年高血壓患者往往合併有 ASCVD、微血管病變、腎小球腎血管損傷、脂代謝或糖代謝紊亂等，所以一種好的降壓藥物既要降壓達標也要兼顧靶器官保護。

纈沙坦（如代文®）是 ARB 類藥物中的代表，平穩降壓，全程保護靶器官，降低心血管疾病風險；是高血壓伴糖尿病、冠心病、慢性腎病等多種合併症病患者的核心治療方案，是特殊人群聯合降壓的基礎。

參考文獻：

1、國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國醫師協會，高血壓合理用藥指南 [J]. 中國醫學前沿雜誌：電子版, 2015(6):22-64.

封面圖來源：站酷海洛

插圖來源：丁香園設計

編輯：顧益

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