尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
1
所有住院病人護理記錄均要建立護理記錄單（一般或危重）。
2
護理記錄單必須由有執業證的護士書寫並簽全名，無證人員不能單獨書寫或簽名，見習護士、無證人員書寫的護理記錄單必須由有執業證護理人員審閱、修改後畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。
3
時間的書寫應是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖後，要事實求是，一天內隻寫一次日期即可，其它隻寫具體時間。
4
格式的書寫首次或病程開頭空二個字，以後書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名後應留有兩個字的空隙。
5
統一使用鋼筆或簽字筆，統一顏色，一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。
上午7時到下午6點59分用藍筆，下午7時到上午6點59分用紅筆，應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰。不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得塗改。
若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。
一頁內塗改三處應重新書寫，代抄者要保留原稿，一並放入病歷中，不得用刮、黏、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數據有塗改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。
6
護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫後歸位，以免濺到水漬、污漬。
7
記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。
一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每周至少記錄一次。
8
護理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一規定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫療一致。
9
在護理記錄單頁數排序方面，危重與護理記錄單互轉時應該延續編排，不需要重新再編頁數。
10
首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱並簽名。
11
數字一律有阿拉伯數字及公認的英文縮寫字母。
首次記錄中如何書寫現病史
首次記錄中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯繫的寫，沒有則不寫。
如：藥物中毒的患者，經急診洗胃後入院；心梗患者經急診心肺復蘇後入院；腸阻塞病人，1月前在某醫院做闌尾切除術；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。
住院過程記錄中特殊情況的書寫
每日均要進行的護理觀察項目
首次護理記錄正常，以後無變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正常或穩定，隨時變化隨時記錄。
如：瞳孔等大正圓3mm，以後不必寫，但要觀察，不正常了馬上記錄。對靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。
時間性的護理操作
如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。
住院過程記錄樣例
手術前記錄
應重點記錄患者擬行手術的名稱、病情和心理狀態，術前護理準備，病人的準備，主要健康教育內容。術前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發熱、月經來潮）等，應予以記錄。
術前健康教育包括：訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出現的情況：新出現的症狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔心明天的手術，病人訴切口疼痛。
手術患者護理記錄的內容
內容包括幾點回病房；用的什麼麻醉方式，做的什麼手術；回病房後的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什麼藥、餘量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果。
手術護理記錄樣例
樣例
出院護理記錄樣例
患者XXX，男，XX歲，以膽結石於X年X月X日入院，於X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術，術後各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院後注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調達，氣血調和。患者及家屬表示了解。
1
患者自述的記錄。
患者自述的記錄屬於醫療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。
在書寫時，原則上要記患者的原話，並且加雙引號。如果已經整理了，就不要加雙引號。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。
但是如果記錄的確為患者自述語言，則應加上引號。
2
病情的觀察和記錄
護士每天都要反覆進行同一項護理操作，要對患者病情進行監測和觀察，那麼常規觀察和護理項目應該如何記錄呢？
如果首次記錄中，患者病情穩定，無不適症狀，而且在以後的觀察中，病情也比較平穩，那麼記錄的間隔時間可以適當延長，可以不記錄觀察的內容，但要記錄按時進行了觀察與護理。
如果首次記錄中，患者有某些異常情況，後邊的記錄應隨著病情變化隨時記錄。例如，什麼時間病人出現皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，採取了什麼樣的相應措施，效果如何，這些都是必須記錄的。
護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內容包括：
3
延續的護理記錄
護理記錄應記錄患者病情的動態變化，例如患者入院時存在的症狀，如心悸、心前區疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應該做記錄。
體溫升高給予物理降溫以後要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質及異常的氣味。留置導尿的患者，如果拔除尿管以後，要記錄患者排尿的情況。
4
護理措施記錄
1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等
2、執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施
3、合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等
5
護理措施及幫助患者機能恢復的措施
護理措施：指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3個方面考慮幫助患者機能恢復的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。
6
效果記錄
效果是指患者接受治療或護理後的反應結果，主要針對患者的健康問題採取措施後的效果觀察。
記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的症狀、體征的實際狀態。
7
健康教育記錄
對常規的宣教，可以不記錄具體內容，隻寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄；對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄 「進行告知」；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況並記錄，如不能掌握要及時與相幹人員反映並記錄。
來源:網路
推薦閱讀
加群：各種專科護理微信群，趕緊加入
投稿：歡迎護士相幹的原創稿件投稿
關註：按護士科室分類的微信公眾號
買書：護理書籍，點擊下面」閱讀原文「選