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案例回顧
（點擊案例回顧，鏈接跳轉案例篇） 患者小張，男，15歲，2年前於A院確診為慢性腎小球腎炎，伴有輕度腎功能下降，經過治療效果不佳，腎功能呈進行性下降，逐漸出現厭食、嘔吐、虛弱、乏力、水腫及骨骼畸形等症狀。現就診於B院，實驗室檢查提示腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）為 14 mL/( min·1.73m2 ) ( CKD 5期 )，需要進行腎臟替代治療，考慮到小張年紀尚小，腎移植是最佳的選擇，但因腎源供體緊張，小張的父親考慮動員其兄供腎。 其兄20歲，因幼年患腦炎留下智力障礙後遺症，未能參加正常學習而待業在家。當父親提出上述想法後其母親不同意，認為對長子的智力障礙已內疚不已，不忍心讓其供腎給次子，但經丈夫說服後表示同意。 面對其親屬的決定，B院的醫療團隊該如何決策？ 、 醫療指征 活體腎移植有顯著優勢。 （1）擴大供腎來源,縮短受者等待時間；（2）親屬活體供腎比屍體供腎更容易獲得較為理想的人類白細胞抗原(HLA)配型,可降低術後出現排斥反應的可能性；（3）術前可以全面評估供腎質量,並選擇恰當的手術時機；（4）可減少缺血-再灌註損傷導致的腎移植不良事件 腎移植前，需對供者進行全面評估。 對活體供者的全面評估,主要目的在於確保供者在心理、生理上符合腎臟捐獻的要求,保障供者的長期健康,同時兼顧受者的移植效果。包括了ABO血型、組織相容性檢測、全身情況的醫學鑒定、腎臟解剖學評估、腎功能評估、年齡、體質量指數、高血壓、糖尿病、心血管評估、蛋白尿、鏡下血尿、尿路感染、感染、腎結石、家族性腎病、惡性腫瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤。 活體供腎的摘取原則： （1）是為拯救別人而給一個健康人施行手術,必須最大程度地降低死亡率和並發症發生率;（2）切取的腎臟將用於移植,必須保證其解剖完整,並盡可能縮短缺血時間,保護腎功能;（3）移植科醫師應提高技術,縮短手術時間,盡量減少供者創傷。 腎移植後，供者可能會發生不良事件或並發症。 有研究顯示活體供腎切除圍手術期並發症平均發生率為 32%，嚴重圍手術期並發症發生率 4.4%，腎移植供者的圍手術期死亡率 (術後 90 為 0.03%。腎臟捐獻使供者失去了大約 50%的腎單位,腎小球濾過率也隨之下降。健存的對側腎臟具有一定的代償能力,同時可能伴有超濾過損害。然而,供者終末期腎病的發生率仍然很低,以供者存活到 80歲計算,供者發生ESRD的估計終生風險為 0.9%,明顯高於健康對照 ( 0.14% ),但同時顯著低於普通人群 ( 3.26%)。 網友熱議 父母沒有這個權利 這還用探討嗎？健康權是人的基本權利。 在任何情況下，父母都不能代表哥哥作出決定。犧牲一個人的健康去拯救另一個人，本就是不公平的，所以必須是一個完全的民事行為能力人本人才能作出這樣的自陷其害的決定 ——Yan 首先我們要了解捐獻器官的前提條件是捐獻者具備完全民事行為能力，由於殘障人士沒有民事行為能力，其監護人可以為其做決定。 但無論做出什麼決定初衷都要保證被監護人不被傷害，捐獻器官或多或少都會對殘障兒有傷害。 所以父母替殘障兒做出捐獻器官決定是不被法律認可，因為法律也是有底線的。不過存在一種情況是被允許的，也就是殘障兒意外身故，父母可以做出捐獻遺體的決定。 ——堅強的鼻涕蟲 個人認為，家長不能代替哥哥做決定。 因為即便是哥哥的知情同意權因客觀原因有所缺失，也不能開有損自主權的先例。任何的先例都是有指導意義的，在當事人看來，也許只是為了給孩子一個活下去的機會，在某些人眼裡可能就是家長能夠替孩子做出是否捐獻器官的決定。這會引起一系列的道德倫理問題，甚至催生黑色產業。因此不可以 ——~的爪子 從情理的角度，可以理解 若能救弟弟，同時將來他能保障哥哥的生活、養老，無奈之下的選擇，也是可以接受的。 ——liwen 父母必不可伴隨孩子一生，如果把腎給弟，不也是給哥哥一份希望。如果可以，希望在醫療團隊充分評估捐腎後的生活質量下進行進一步選擇 ——A Liang 或許我們可以做得更好 誠然大家或許都知道那個最合理的選擇，但如果所有事情都可以用合理來解決，就不會存在這麼多倫理上的矛盾了。 就本案例而言，為智障兒子擅自決定犧牲他的一顆腎臟，多數人都會拒絕，並且也有法律明文規定。不過站在患者的角度來看，弟弟或許是全家人的希望，哥哥捐一顆腎給弟弟就能救弟弟性命，自身不會有性命之憂。弟弟康復後能夠繼續照顧家庭照顧哥哥，從家庭的遠期利益而言，犧牲哥哥又似乎是合適的選擇。 所以，在沒有更合適的腎源出現時，如何兼顧家庭的整體利益和哥哥的利益，希望能有相幹的審查團，個體化地討論案例，不要只用一紙文書就斷絕了全家人的希望。 ——劉芃昊 長遠而言對家庭是有益處的，但是做出決定的不應該是患者家屬本人，也不應該僅僅是主刀醫生。 個人認為，應該由醫院倫理委員會主要負責。由患者家屬提交申請，由醫院倫理委員會進行投票決定，由醫院院長或行政副院長審核，經由手術科室主任和科室主刀醫生簽字實施。 ——JV 篇幅原因本處隻展出部分網友熱議評述，更多精彩內容請見上期案例篇評論區，如果您有任何想法也歡迎在下方評論區提出~ 、 法治在線
北京市華衛律師事務所 律師 聶學、王珊珊
這是一個真實的案例，很有討論的價值。 一、每個人都有捐贈或者不捐贈器官的權利 《人體器官移植條例》第七條規定： 人體器官捐獻應當遵循自願、無償的原則。 公民享有捐獻或者不捐獻其人體器官的權利；任何組織或者個人不得強迫、欺騙或者利誘他人捐獻人體器官。 捐贈器官是公民的權利。權利通常是一視同仁、普遍享有，不因為身份、地位、種族、性別、智力等因素而區別對待。 二、完全民事行為能力人才能捐贈器官 《人體器官移植條例》第八條： 捐獻人體器官的公民應當具有完全民事行為能力。公民捐獻其人體器官應當有書面形式的捐獻意願，對已經表示捐獻其人體器官的意願，有權予以撤銷。 公民生前表示不同意捐獻其人體器官的，任何組織或者個人不得捐獻、摘取該公民的人體器官；公民生前未表示不同意捐獻其人體器官的，該公民死亡後，其配偶、成年子女、父母可以以書面形式共同表示同意捐獻該公民人體器官的意願。
《民法總則》第一千零六條： 完全民事行為能力人有權依法自主決定無償捐獻其人體細胞、人體組織、人體器官、遺體。任何組織或者個人不得強迫、欺騙、利誘其捐獻。 雖然捐贈器官是權利，但捐贈器官畢竟對自身有傷害，為保護未成年人、智障、精神病患者等無民事行為能力人（弱勢群體）的利益，法律明確規定，捐贈器官的決定只能由具備完全民事行為能力人的本人自主做出，不能他人代替。此條規定，貌似剝奪了無民事行為能力人捐贈器官的權利，但避免了無民事行為能力人被傷害、被利用、被器官庫，最大程度保護了弱勢群體的利益。 三、本例需要解決的問題 本案哥哥因腦炎智力障礙，沒有獨立生活能力，可能終生需要親人照顧；弟弟是接替父母照顧哥哥的唯一人選，卻年紀輕輕就需要腎移植。哥哥捐腎給弟弟，弟弟康復後妥善照顧哥哥，似乎是雙贏選擇？還有沒有別的選擇？ 1、哥哥並非弟弟唯一腎源 目前器官移植來源包括活體器官捐贈和逝世後器官捐贈。活體器官捐獻人與接受人僅限於以下關係： （一）配偶：僅限於結婚 3 年以上或者婚後已育有子女的； （二）直系血親或者三代以內旁系血親； （三）因幫扶等形成親情關係：僅限於養父母和養子女之間的關係、繼父母與繼子女之間的關係。本案具備活體器官捐獻人身份的，有父母，是否還有其他兄弟姐妹，不清楚。我們需要了解，是否有符合捐贈條件且具有捐贈意願的供者。 如果找不到符合捐贈條件且有捐贈意願的供者，還有逝世後捐贈器官可供移植。自2007年《人體器官移植條例》（以下簡稱《條例》）施行以來，我國初步建立了符合國情的人體器官捐獻與移植工作體系，公民逝世後捐獻器官成為移植器官的主要來源，捐獻、移植數量均位居世界第2位，移植服務能力和質量已達國際先進水平。隨著人體器官捐獻與移植工作的深入開展，出現了一些新情況、新問題，目前正在修訂《器官移植管理條例》。修訂內容包括： （一）完善人體器官捐獻體系。一是在《條例》修訂中增加國家鼓勵公民逝世後捐獻人體器官的表述。二是進一步明確細化紅十字會開展器官捐獻有關工作的職責，為各級紅十字會更好地開展人體器官捐獻工作提供法律依據。三是對器官捐獻組織體系予以明確。 (二)增加人體器官獲取與分配管理有關規定。原《條例》中缺少人體器官獲取有關規定，在分配管理方面也僅有原則性表述。本次修訂擬以法規的形式明確人體器官獲取和公平公正分配的制度性要求。目前衛健委網站上正在搜集修訂意見，各位讀者有什麼想法都可以告訴衛健委。 此外，隨著科技進步，器官來源也會不斷擴展。 2、弟弟沒有撫養哥哥的法定義務 《民法總則》第一千零七十五條： 有負擔能力的兄、姐，對於父母已經死亡或者父母無力撫養的未成年弟、妹，有扶養的義務。 由兄、姐扶養長大的有負擔能力的弟、妹，對於缺乏勞力能力又缺乏生活來源的兄、姐，有扶養的義務。
《民法總則》第一千零七十五條： 父母不履行撫養義務的，未成年子女或者不能獨立生活的成年子女，有要求父母給付撫養費的權利。 父母有撫養不能獨立生活的成年子女的法定義務。 本案哥哥缺乏勞力能力又沒有生活來源，但是不符合撫養弟弟長大的前提條件；弟弟長大成人有負擔能力後，也沒有撫養哥哥的法定義務。弟弟自願撫養哥哥，法律尊重，道德褒揚。 那麼，父母去世後，哥哥的撫養問題，應當誰負責？ 全社會負責。健全的社會保障體系，是弱勢群體最堅強最可靠的後盾。 3、可以以捐腎換取後半生的保障嗎？ 父母為了哥哥後半生有靠，代表哥哥和弟弟約定：哥哥捐腎給弟弟，弟弟終生妥善照顧哥哥。這個雙贏的約定有效嗎？首先，弟弟未成年，不具有完全民事行為能力，不具備簽訂如此重大的合同的能力；其次，弟弟處於重病中，簽訂這樣的合同，有乘人之危之嫌；第三、以人體器官換取生活保障，違背公序良俗，損害人格尊嚴。這樣的約定，根本不具有法律效力。 四、如果 「哥哥捐獻器官給了弟弟」，父母和手術醫生會承擔什麼法律責任？ 如果父母擅自做主，醫生參與實施「摘取哥哥的腎臟給弟弟」，那麼這個行為則會構成《刑法》第二百三十四條規定的「未經本人同意摘取其器官的情形」，將會依照故意傷害罪定罪處罰。 回歸本案例，似乎把哥哥的腎臟捐獻給弟弟，是符合這個家庭、整個社會「最大的獲益」。但如果我們允許這種行為的發生，則不亞於默認這個社會的弱勢群體如老人、幼兒、失智人群等可以被利用、被犧牲。此種情形發生，既不符合文明，也不符合倫理，更不符合人道。
公共衛生治理項目執行主任 律師 賈平
本案例所涉及的，有監護人法定代理的原則、「雙重代理」規定是否適用本案，以及和無民事行為能力人器官捐贈的知情同意問題。 一、關於監護人法定代理的原則 最有利於被監護人原則：《民法典》規定了無民事行為能力人/限制行為能力人的法定代理問題（第21條——第23條），規定了監護人為法定代理人；第35條規定了「監護人應當按照最有利於被監護人的原則履行監護職責」原則； 最大程度真實意願原則:第35條第3款規定，成年人的監護人「應當最大程度地尊重被監護人的真實意願」。 監護資格的撤銷：《民法典》第36條規定，「實施嚴重損害被監護人身心健康的行為」或「實施嚴重侵害被監護人合法權益的其他行為」的，人民法院根據有關個人或者組織的申請（或由民政部門直接申請），撤銷其監護人資格，安排必要的臨時監護措施，並按照最有利於被監護人的原則依法指定監護人。本條規定的有關個人和組織包括：其他依法具有監護資格的人，居民委員會、村民委員會、學校、醫療機構、婦女聯合會、殘疾人聯合會、未成年人保護組織、依法設立的老年人組織、民政部門等。 在本案例中，小張的父母是其兄（無/限制民事行為能力）的監護人，也是法定代理人，故而應當本著最有利於被監護人的原則行事，要求其在腎臟沒有任何指症的情況下換腎，有違其最佳利益。由於其患有智障且無業在家，因此判斷能力、博弈能力較差，因此即便「同意」，其真實性值得懷疑。 二、「雙重代理」規定能否適用於本案 《民法典》第168條第2款規定，「（委托）代理人不得以被代理人的名義與自己同時代理的其他人實施民事法律行為，但是被代理的雙方同意或者追認的除外」。本條規定適用於委托代理人關係，於法定代理人沒有規定，比如父母會給未成年子女代理行事大量日常事務，因此原則上不存在雙重代理問題。但即便監護人法定代理，在涉及生命健康之際，其雙重代理即便有利於雙方，也面臨倫理挑戰，即所代理的行為，是否會引發利益沖突（本案例中父母是為了保一個孩子，並為自己家庭節約成本）。此種情形下，除了依照最佳利益原則予以判定，是否可以援引「雙重代理」條款予以適用（在器官移植等重大生命健康權問題上），以解決類似的道德困境。未來司法解釋應當明確，雙重代理規定應當適用於重大生命健康權面臨挑戰情況下的監護人-被監護人關係問題。 三、關於器官移植的同意問題 《民法典》第1006條對器官移植做出了規定: 「完全民事行為能力人有權依法自主決定無償捐獻其人體細胞、人體組織、人體器官、遺體。任何組織或者個人不得強迫、欺騙、利誘其捐獻。 完全民事行為能力人依據前款規定同意捐獻的，應當採用書面形式或者有效的遺囑形式。 自然人生前未表示不同意捐獻的，該自然人死亡後，其配偶、成年子女、父母可以共同決定捐獻，決定捐獻應當採用書面形式。」 從條文上看，《民法典》第1006條排除了無民事行為能力人和限制行為能力人的自主器官捐贈問題。非自主器官捐獻（由法定代理人決定）則限於死亡後。因此本案例中，小張的父母無權以任何方式要求、「勸誘」其長子換腎。 四、總結 本案例中，小張的父母無權代其長子「同意」捐腎： 1、 作為監護人，其代理必須為該長子最佳利益計，而捐腎不符合其最佳利益； 2、 《民法典》對委托代理人「雙重代理」有限制，該限制應當被解釋為適用於法定代理中面臨重大生命健康問題挑戰的情形； 3、 捐腎屬於器官移植行為，《民法典》規定主動捐贈器官僅限於完全民事行為能力人，其他自然人僅在死亡後才能由其近親屬共同決定是否進行器官捐贈； 4、 醫院醫療團隊應當將類似案例上報倫理委員會歸檔，並明確作出何種情況下才符合小張和其兄最佳利益的醫療方案說明。
、 倫理學視角點評
北京協和醫學院 張迪 人文學院講師 生命倫理學博士
臨床中諸如此類的事情並不少見，明知不可為，但又不知能做什麼，或許這需要多方人士從更高的角度去解決。看過網友、臨床大夫、以及律師們的精彩點評，我們已經能夠知曉各界專業人士對待此問題的看法。不過歸根結底，從倫理學的角度出發，我們如何看待這個問題？有哪些角度是我們沒有思考到的呢？跳出當事者的迷局，理性的角度我們該如何行事？請看本期倫理學講解~ 文中圖片均來源於網路 參考文獻 [1] 石炳毅,林濤,蔡明.中國活體供腎移植臨床指南(2016版)[J].器官移植,2016,7(06):417-426.. [2]中華醫學會器官移植學分會,中華醫學會泌尿外科學分會腎移植學組.「活體供腎移植」博鰲會議共識[M].香港:華夏科學出版社,2008. [3] 中華醫學會.臨床技術操作規范器官移植分冊[M].北京:人民軍醫出版社,2010:10-11. 編輯：曼陀羅華 點評： 北京協和醫學院 人文學院 張迪 公共衛生治理項目執行主任律師 賈平 北京市華衛律師事務所律師 聶學、王姍姍 協和八·熱心網友們 審核：如日中天、大長桿君
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