ESC 2020丨聶紹平：2020年ESC非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南解讀

非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）約占所有ACS患者的3/4。隨著人口老齡化以及糖尿病等慢性病發病率的升高，NSTE-ACS發病率也有逐年升高的趨勢。盡管NSTE-ACS院內並發症（如心源性休克、心力衰竭和心律失常等）的發生率低於ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但NSTE-ACS患者出院後的長期死亡率甚至更高。近年來，NSTE-ACS相幹的重要研究不斷發布。基於最新的研究成果，歐洲心臟病學會年會（ESC 2020）發布了新版的《NSTE-ACS管理指南》。

1. 早期診斷：強調高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在早期診斷中的價值

新指南進一步強調hs-cTn檢測在NSTE-ACS早期診斷中的應用。指南建議，對於可疑NSTE-ACS患者行hs-cTn檢測，且在 60 min內獲取結果（I類推薦，B級證據）。為了診斷目的，不再推薦檢測其它心肌生物標記物（如肌酸激酶同工酶等）。作為上一版指南推薦的0 h/1 h方案的替代選項，若hs-cTn檢測的0 h/2 h方案得到驗證，推薦採用0 h/2 h方案，在0 h和2 h采血。

hs-cTn的應用顯著縮短了AMI早期”肌鈣蛋白的檢測盲區”，在臨床上大大縮短早期排除或確診ACS的時間。然而，hs-cTn 檢測技術在我國還未被普遍應用，許多醫院利用床旁即時檢測技術檢測肌鈣蛋白的敏感性和準確性均較低。此外，在我國城市之間、醫院之間檢測肌鈣蛋白的方法眾多，標準值也不盡相同，無法直接對比，迫切需要標準化。

2. 侵入治療：分層簡潔實用，操作性更強

NSTE-ACS由高度異質性（如年齡不同、病史不同、冠狀動脈狹窄程度不同等）的患者群組成，因此，早期侵入治療的時機也因人而異。與2015版指南相比，新版指南的危險分層更簡潔（四層改為三層）；基於分層的侵入策略更簡化（極高危/高危患者24小時內早期侵入治療，低危患者可考慮擇期侵入治療）。簡潔的分層和簡化的侵入策略有助於臨床醫師快速制定治療方案，其臨床實用性更強。

另外，筆者認為，新版指南對於侵入治療的推薦更為保守，體現在以下幾個方面：①直接取消中危組（72小時內侵入治療）；②高危組的第一條標準由”肌鈣蛋白升高或者下降”改為”確診NSTEMI”；③將心臟驟停由極高危組列入高危組；④低危組（2015版指南的中危組+低危組）仍然推薦行無創的影像學檢查（如冠脈CTA）。

筆者認為，這種改變與目前循證醫學證據的不足有關。關於早期侵入治療的VERDICT研究和TIMACS研究（唯一兩個入選患者>1000例的研究），其主要終點均為陰性。高危及極高危患者早期侵入治療獲益的證據仍然較少，且多為亞組分析或薈萃分析。未來需要更多的相幹研究進一步明確該問題。

在血運重建策略方面，指南建議，對於無心源性休克的多支血管病變NSTE-ACS患者應考慮完全血運重建（IIa/C）；在當次PCI期間可採用FFR指導非罪犯NSTE-ACS病變的血運重建（IIb/B）。

3. 抗栓治療：強調平衡出血與缺血風險以及個體化抗栓

關於抗栓治療，新版指南有幾個突出特點：①更加重視出血風險評估（如採用PRECISE-DAPT評分≥25或ARC-HBR定義）；②強調個體化抗栓。出血風險評估在新版指南中被提高到了一個新的高度。NSTE-ACS長期抗栓治療的制定首先要行出血風險評估，對於高危或極高危出血風險的患者採取縮短DAPT時程的策略；低危出血風險的患者需結合缺血風險評估，調整抗栓治療策略，包括抗栓藥物的選擇、DAPT時程等。ARC-HBR被首次納入到指南；CRUSADE評分的推薦則進一步下降，僅建議在接受冠狀動脈造影的患者中考慮使用CRUSADE評分量化出血風險。然而，ARC-HBR也存在諸多缺陷，如ARC-HBR定義源於”專家共識”，其臨床應用價值未被驗證且無法量化評估出血風險。未來應建立ACS抗栓治療全療程、可量化的出血風險評估系統。

長期的抗栓治療策略更加個體化，體現在以下幾個方面：①更為細化的危險分層；②DAPT的時程推薦更多樣，包括1個月、3個月、12個月、>12個月等；③在抗血小板藥物選擇方面，強調優選普拉格雷和替格瑞洛；對於擬行PCI的NSTE-ACS患者，應優先考慮使用普拉格雷而不是替格瑞洛；僅在沒有普拉格雷或替格瑞洛、不能耐受或存在禁忌時使用氯吡格雷。④P2Y12受體抑制劑的單藥治療首次被納入指南；⑤藥物組合形式更多，如DAPT 1個月+氯吡格雷維持、DAPT 3個月+替格瑞洛維持、DAPT 12個月+阿司匹林聯合利伐沙班等；⑥ 有條件的P2Y12受體抑制劑的降階治療，如對於不適合強效P2Y12受體抑制劑的患者，可在血小板功能檢測和CYP2C19基因分型的指導下進行降階治療。

2020年ESC《NSTE-ACS管理指南》新指南推薦內容更為簡潔、明確，實用性更強，更方便指導臨床實踐，充分體現了歐洲指南與時俱進、貼近臨床的特點。新指南的發布對指導NSTE-ACS患者的規范化診治具有重要意義，在風格和內容等很多方面都值得我國更新ACS指南時借鏡。