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急性肝衰竭（ALF）患者最常見的死亡原因是全身性並發症，這些並發症是由壞死的肝細胞、內皮細胞和白細胞釋放促炎細胞因子和損傷性關性分子模式（damage associated molecular patterns，即組織或細胞受到損傷、缺氧、應激等因素刺激後釋放到細胞間隙或血液循環中的一類物質）導致的。不過，目前尚沒有針對這些介質的特異性抑制劑的臨床研究。
因此，本文要論述的是針對急性肝衰竭並發的全身系統性症狀，該如何進行內科綜合管理。
一、低血壓
在ALF患者中，多器官功能衰竭通常以全身炎症反應綜合（Systemic inflammatory response sylldmme，SIRS）和血流動力學異常為先兆。
ALF患者的血流動力學異常表現為全身血管擴張、有效血容量減少，大部分患者會因為血容量不足而發生全身系統性低血壓。因此，第一步干預措施應包括靜脈注射生理鹽水。持續性低血壓（平均動脈壓<60 mmHg），即使血容量正常，也應立即使用升壓藥；去甲腎上腺素已被一致認為是首選的初始升壓藥。
對於用升壓藥抗休克療效不佳的ALF患者給予生理劑量的氫化可的松效果如何，目前仍不明確。氫化可的松不能降低患者病死率，但可以減少升壓藥的劑量需求。接受升壓藥治療的ALF患者，由於微循環血管的持續性收縮，可能無法可靠地增加外周氧的輸送，從而可能繼續發生終末器官（end-organ，神經傳導通路末端的一類小器官）功能障礙、組織缺氧和乳酸酸中毒；針對這一問題，血管擴張劑（如依前列醇）可能是有用的。
二、肝性腦病和腦水腫
ALF的神經系統並發症為肝性腦病和腦水腫伴顱內高壓（ICP），它們在臨床上可重疊出現。肝性腦病早期，顱內壓升高通常不明顯，但若患者從昏迷發展至深度昏迷，則無論患者是否存在去腦強直狀態（3-4級腦病），其都處於存在腦水腫的高危狀態。
肝性腦病是多因素導致的結果，人們對其發病機制仍知之甚少。目前的主流猜測認為，一些毒素（尤其是氨）在ALF患者腦脊液（CSF）中的聚集是肝性腦病最主要的發病機制。
雖然肝硬化高氨血症的標準藥物，如乳果糖和不可吸收的抗生素（如利福昔明）從未在ALF患者中試驗過，但它們具有一定的合理性；不過，乳果糖引起的腸道氣體膨脹可能會阻礙移植手術。
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腦水腫引起顱內高壓是ALF患者肝性腦病常見的並發症。腦水腫在1-2級肝性腦病患者中並不常見，但大多數4級肝性腦病患者可發生腦水腫。顱內壓升高引起的腦幹疝形成，也是導致ALF患者死亡的最常見原因之一。
腦水腫的發病機制也是多因素的，其中的關鍵因素可能還是「高血氨」，其可導致星形膠質細胞腫脹。預防腦水腫是關鍵，因為顱內壓升高可導致永久性腦損傷，治療可延遲問題的發生，但不能逆轉星形膠質細胞腫脹的潛在發病機制。
ALF患者應將床頭抬高至30°，有利於靜脈回流。同時避免發熱、低血糖或高血糖。肝性腦病引起的中樞換氣過度和呼吸性堿中毒，可改善腦血管循環的自我調節；因此，應該允許患者短期過度通氣，同時檢測反向頸靜脈血氧飽和度以防止嚴重的過度通氣及腦缺氧的發生。
低鈉血症可促進水進入星形膠質細胞，應予以糾正。應將血鈉濃度維持在140-150 mmol/L之間。乳酸升高與代謝產物增加和機體清除功能下降有關，可視為預後不良的指標；腎臟替代治療（RRT）可用於糾正酸中毒和代謝雜亂。
2017年歐洲肝病學會（EASL）指南提出：使用有創顱內壓監測的患者應經過高度選擇。當發展至3、4級昏迷，已行氣管插管和機械通氣的顱內高壓高風險患者出現以下情況時，可考慮使用有創顱內壓監測：（1）年輕患者有超急性或急性臨床表現；（2）血氨濃度＞150-200 μmol/L且在初次治療後（RRT或液體療法）沒有降低；（３）腎損傷；（４）使用升壓藥支持（＞0.1 μg/kg/min）。
當顱內壓升高（> 20 mmHg）或患者神經系統狀況惡化時（常伴有瞳孔改變），應靜脈注射甘露醇（0.5-1.0 g/kg體重），或高滲鹽水治療。初次治療後復發者應立即考慮重復甘露醇或高滲鹽水治療，並進一步使用丙泊酚或巴比妥類藥維持鎮靜。
對於存在難以控制的顱內高壓ALF患者，臨床醫生可以採用低溫療法（32-33℃），並考慮肝移植。
三、急性腎損傷
70%的ALF患者會出現急性腎衰竭（AKI），30%的患者需要腎臟替代治療（RRT）。急性腎損傷的風險取決於急性肝功能衰竭的病因，其風險因素包括高齡、對乙酰氨基酚誘發的ALF、低血壓、全身炎症反應綜合征以及感染的存在。除對乙酰氨基酚外，其他引起腎小管損傷的肝毒性物質還包括磺胺類藥物、氟烷和鵝膏毒素。
預防AKI發生的策略包括：糾正低血壓、積極治療感染、避免腎毒性藥物的使用、謹慎應用需要靜脈造影的放射操作。
處理急性肝功能衰竭患者的一個重要原則是盡早開始腎臟替代治療（RRT）。當患者出現持續性少尿，即使該患者血容量正常且通過使用加壓藥使平均動脈壓恢復，也應開始腎臟替代治療。不論血肌酐水平如何，當任何患者血氨超過150-200 μmol/L、血氨濃度增加，或發生腦水腫，均應考慮RRT。
持續性腎臟替代療法優於間歇性血液透析，因為間歇性血液透析與平均動脈壓的較大波動有關，對腦水腫和血流灌註有不良影響。
四、感染
約90%的細菌感染者可發現臨床或培養的證據。預防性抗生素還未被證明可以降低ALF患者的感染髮生率。但從相幹研究中可以推斷出一些實用的指導方針。
首先，與ICU治療相幹的常見感染部位也同樣常見於ALF患者，包括肺炎（50%）、泌尿道感染（22%）、靜脈導管引起的菌血症（12％）和自發性菌血症（16％）。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌是最常見的菌株，還有一小部分的真菌（主要是念珠菌）和厭氧菌感染。
第二，在進入ICU後，應定期將血液、尿液和痰液送去培養監測。
第三，在等待肝移植的患者中，應考慮預防性抗生素的使用，因為移植前感染會導致嚴重後果。
最後，經驗性廣譜抗生素應在全身炎症反應綜合征、肝性腦病惡化或低血壓的情況下使用。
五、凝血功能雜亂
ALF患者凝血酶原時間/INR明顯升高，且存在血小板數量和質量上的功能不全，其嚴重程度與全身炎症反應綜合征成正比。雖然上述凝血功能的改變在ALF患者中非常普遍，但自發性出血或臨床顯著出血非常少見（約10%）。
2017年歐洲肝病學會（EASL）指南對ALF患者凝血功能雜亂的管理建議是：通常不支持新鮮冰凍血漿和其他凝血因子的使用，只有在特定的情境如顱內壓監測下或活動性出血時可以考慮應用。輸血血紅蛋白的目標值是7 g/dL，日常檢查時應注意預防靜脈血栓形。
參考文獻（向下滑動）
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