尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
2020年9月17日，由GE藥業舉辦的「V視影客——冠心病診療一體化直播論壇」圓滿舉行，會上眾多專家齊聚雲端，從影像到臨床，理論結合實踐，通過一系列精彩病例的分析講解，深入探討影像學指導下的PCI及龐雜高危患者PCI的術前患者風險因素評估、手術策略和對比劑的選擇等與患者臨床獲益息息相幹的臨床問題，為眾多在線同道帶來了一場精彩紛呈的學術盛宴。
本次會議特邀天津市胸科醫院劉寅教授擔任主席；特邀大連醫科大學附屬第一醫院曲鵬教授、新疆醫科大學第一附屬醫院馬翔教授、西部戰區總醫院楊永健教授、河南省胸科醫院楊鵬偉教授、重慶醫科大學附屬第一醫院何泉教授、天津市胸科醫院張洪教授擔任點評專家；同時邀請天津市胸科醫院肖健勇教授和高明東教授帶來了精彩手術錄播演示和講解，河南省胸科醫院董金虎教授、重慶醫科大學附屬第一醫院李袁靜教授、西部戰區總醫院彭柯教授和蘇州大學附屬第一醫院何志松教授帶來精彩的病例分享。
劉寅：精準治療是未來方向
V視影客-GE 2020
術前無創影像學檢查和腔內影像學在各類PCI術中的應用，不僅涉及是否充分應用，更涉及如何規范應用。大會主席劉寅教授在致辭時表示，自冠脈介入治療誕生以來，術者對PCI的認識一直在不斷加深，而結合無創和腔內影像學技術，開展精準治療則是我們未來的發展方向，術者不是簡單地針對病變進行相應的處理，更重要的是通過冠心病診療一體化，讓患者擁有更好的預後。今天我們聯合國內多家大中心，相約雲端，通過病例講解及手術分享，為各位專家搭建一個交流平臺，共同討論在腔內影像學指導下的PCI以及高危龐雜PCI的處理，針對手術入路、器械選擇、對比劑選擇等臨床實際問題，充分融合理論與實踐，展現影像與臨床一體化的解決方案，希望帶給患者最大獲益。
肖健勇：急性冠脈綜合征
應用OCT指導介入治療
V視影客-GE 2020
急性冠脈綜合征的介入治療是臨床最常見的一類急診手術，肖健勇教授結合手術錄播，分享了一例OCT指導下的急性冠脈綜合征的介入治療。患者急診入院，為最大程度降低患者手術風險，降低CI-AKI的發生風險，選擇威視派克作為對比劑；通過心電圖結果高度懷疑前降支為罪犯血管，術中通過造影證實了這一推論。術中造影顯示，前降支近端嚴重狹窄，且靠近左主幹末端；遂計劃行OCT評價病變部位長度，並判斷病變是否累及左主幹，從而制定下一步治療方案。OCT結果顯示，前降支中段鈣化病變並附著大量血栓，且病變延伸至前降支開口，雖未累及左主幹，但距左主幹末端過近，仍決定植入支架，並corssover到左主幹末端；由遠及近依次植入2.75*35 mm、3.0*25 mm兩枚支架；考慮到病變部位存在鈣化，3.0*12 mm、3.75*12 mm球囊依次後擴張。為保證高位對角支暢通，遂於對角支開口對吻擴張。隨後再次OCT檢測，前降至中段支架膨脹良好，支架貼壁良好，無明顯夾層；但左主幹末端部分支架貼壁不良，選擇4.0 mm短球囊後擴張，復查OCT，顯示支架貼壁良好。復查造影顯示患者TIMI血流3級，順利結束手術。
董金虎：撿個芝麻，丟個西瓜
RCA-CTO介入病例分享
V視影客-GE 2020
CTO病變開通策略以及是否應開通CTO病變一直是臨床醫師關註和思考的課題之一，針對這一問題，董金虎教授結合一例經典病例進行了深入討論。患者男，59歲，當地醫院冠脈造影示右冠中段CTO病變，入院後造影結果顯示，右冠存在橋側支，左冠對右冠存在逆向通路。首先使用Sion導絲引導微導管到達閉塞段，更換sion blue導絲進入銳原支，更換多根導絲嘗試前向通過閉塞段失敗；開始嘗試逆向，但更換多次側支通路，均未能到達閉塞段遠端，遂重新回到正向嘗試。使用Gaia 2及Gaia 3導絲，利用平行導絲技術與導絲交替技術前向逐步到達病變遠端，多次多體位造影顯示導絲始終走行在血管結構內，最終成功進入閉塞段遠端；逆向造影提示導絲在真腔內，交換導絲，順序球囊擴張，從後降支開口開始，由遠及近依次植入2.5*33 mm、2.75*33 mm、3.5*18 mm三枚支架，成功開通右冠閉塞段。復查造影結果顯示患者TIMI血流3級，順利完成手術。
李袁靜：撥雲見日——IVUS指導
前降支CTO開通
V視影客-GE 2020
在CTO病變開通過程中，借助腔內影像學指導可更加精準安全的開通閉塞血管，CTO病變通常對比劑用量很大，極大的增加CI-AKI的發生風險，需要重點關註對比劑的選擇，針對龐雜高危PCI手術，等滲威視派克是理想的對比劑選擇。李袁靜教授通過兩例精彩的IVUS指導下CTO病變開通，分享了IVUS指導在CTO病變開通中的重要作用。第一例患者男，53歲，「反覆活動後胸痛」8年入院，入院心電圖未見明顯異常，心超提示左心室舒張功能降低；造影結果顯示，患者前降支中段CTO，右冠逆灌至前降支中段，考慮開通前降支。首先股動脈穿刺，雙側造影結果顯示閉塞段較長，側支循環可；正向閉塞段開口不明，遂考慮在對角支行IVUS，明確閉塞段開口位置。IVUS進入對角支開口，實時定位可見斑塊組織較為松軟，Gaia 1在IVUS指導下實時穿刺，導絲進入斑塊內，走行較為順利，成功進入閉塞段遠端真腔。隨後2.0 mm球囊預擴，IVUS檢測發現導絲基本走行在真腔內，並確認支架lading zone及管腔直徑，根據IVUS結果，選擇2.25*28 mm、3.0*23 mm兩枚DES由遠及近依次植入，並使用NC球囊後擴張。最後再次IVUS復查，顯示支架膨脹良好，貼壁良好。復查造影顯示TIMI血流3級，順利結束手術。
第二例患者，雙側造影顯示前降支近端CTO，且閉塞段開口不明確，右冠逆灌至前降支。遂選擇在對角支行IVUS，明確閉塞段開口位置，並明確閉塞段開口斑塊較厚且質地致密，擬選擇較硬導絲。定位後Gaia 3rd經驗性穿刺，導絲走行不佳，易走入內膜下，遂選擇平行導絲技術，但無任何改善；考慮導絲在閉塞段開口穿刺位置不佳，所以再次IVUS實時指導下Gaia 3rd穿刺，經調整後，導絲走行順利，較快進入閉塞段遠端真腔。隨後2.0 mm球囊預擴，由遠及近依次植入2.5*38 mm、3.0*32 mm兩枚DES，IVUS評價支架膨脹良好、貼壁良好，根據IVUS結果行後擴修整。復查造影顯示TIMI血流3級，順利結束手術。
李袁靜教授最後總結道，IVUS在正向CTO中可以幫助尋找開口，並評估CTO病變結構、導絲選擇、導絲走形、真實血管資訊等，指導術者支架選擇、優化支架植入；操作過程中，IVUS指導實時穿刺更有利於指導導絲入口起始進入真腔。
高明東：急性心肌梗死血栓性病變的處理
V視影客-GE 2020
急性心肌梗死是冠脈介入醫師最常見的病變，血栓處理也是日常工作中最常規的部分，高明東教授結合一例經典AMI血栓性病變病例，系統闡述了此類患者的處理原則。患者男，76歲，心電圖示急性前壁心肌梗死，造影前給予肝素3000單位，PCI術前追加肝素5000單位，冠脈造影示前降支近端閉塞，隱約可見閉塞段遠端有輕微對比劑顯影，右冠未見明顯狹窄；閉塞段以遠存在巨大血栓，遂行血栓抽吸，因血栓存在可能影響微循環，增加無復流可能性；近端抽吸後無血栓殘留，遠端血栓抽吸效果不佳。遂先處理近端，植入一枚3.5*20 mm支架，進行後擴張，再次遠端血管抽吸，血流恢復，後經抽吸導管給藥，恢復三級血流，順利結束手術。
高明東教授在總結時表示，對於高齡特別是大於60歲以上的擬行PCI患者，為減少腎損傷事件的發生，有研究顯示原研等滲對比劑相較於次高滲對比劑可降低腎損傷事件相對發生風險達50%，是理想的對比劑選擇。對於血栓性病變，抽吸顯效最快，對於脫落到血管末端的殘餘血栓，抽吸依然可起到一定作用，當抽吸導管不能到達血管遠端時，術者也可考慮使用溶栓藥物。此外術者一定要注意患者血流動力學監測，維持患者血流動力學穩定，最大限度改善患者預後。
彭柯：高出血&高缺血風險的右冠
CTO PCI術後急性閉塞處理一例
V視影客-GE 2020
對於合併高缺血風險及高出血風險患者而言，圍手術期抗血小板治療及術中抗凝一直都是臨床醫師關註的重點，彭柯教授結合一例精彩病例，探討了此類患者術中及圍手術期治療策略。患者男，56歲，反覆心前區不適半年，加重2周入院，痛風病史15年，外院冠脈造影示右冠嚴重病變。冠脈造影結果顯示，左冠無明顯異常，局部有輕微病變，右冠開口齊頭完全閉塞病變。首先行雙側造影，發現患者從右冠開口到遠端長節段閉塞，即使逆向也很困難，所以首先嘗試正向開通。Corsair 135輔助下，導絲升級，Field XTA升級到Pilot 200，僅能到達閉塞段中段。造影發現右冠中段存在一個血管島，遂升級到CP導絲穿刺；微導管跟進後降級Pilot 150導絲，進入右冠遠端；逆向造影提示右冠後側支也存在閉塞段，但導絲很難進入後側支，遂調整導絲進入後降支，微導管跟進後更換Runthrough，成功建立導絲通路；隨後全程2.0預擴球囊擴張，但後側支依然閉塞，有待進一步處理。先在右冠開口以下植入3.0*38 mm及2.75*38 mm兩枚支架。繼續嘗試開通後側支；KDL輔助Pilot 200 進入後側支開口，換用Corsair加強支撐後突破纖維帽，跟進後更換Sion導絲，開通後側支，植入2.5*33mm及2.75*38mm的支架，2.5*20 mm藥物球囊處理後降支開口。但後側支出現無復流，考慮術中抗凝劑量不足，遂追加3000 iu肝素，冠脈內給予替羅非班250 μg，恢復TIMI 3級血流，順利完成手術。但術後三天患者出現流鼻血、大便潛血陽性；減少抗栓藥物劑量，但術後一周患者突感胸痛，冠脈造影顯示右冠支架內全程閉塞；導絲順利推送至後降支遠端，2.0球囊預擴，IVUS只能推送到中段；後側支支架變遠擴張後PL恢復血流，反覆球囊擴張，患者恢復TIMI 3級血流，順利完成手術。
何志松：離奇的心肌梗死——高危
NSTEMI救治一例
V視影客-GE 2020
術中安全性始終為所有臨床醫師所關註，術中並發症的發現及處理也一直是臨床中的棘手難題。何志松教授結合一例離奇的心肌梗死病例，對此進行了深入探討。患者男，84歲，2周前無誘因胸痛，曾於右冠植入一枚支架，OM單支架後，LCX、OM使用DK-Crush雙支架，合併腎功能不全。冠脈造影結果顯示，右冠近端中段及遠端後三叉之前存在彌漫病變，左冠回旋支閉塞，OM分叉閉塞，前降支完全閉塞，符合CHIP定義。先行開通前降支，導絲通過後域擴張，血流恢復不佳，推註替羅非班無效；嘗試血栓抽吸，但無明顯血栓，準備復查造影；但負壓回抽造影管抽不動，考慮大血栓堵住造影管；回撤整個系統，發現橈動脈鞘管記憶體在異物，分析發現為脈管組織，考慮為橈動脈剝脫下的內膜組織；再次復查造影，前降支血流恢復TIMI 3級，擇期處理回旋支及右冠。兩周後，第二次手術，IVUS提示右冠遠端存在270°鈣化環；使用後擴球囊高壓擴張鈣化環，植入2.5*33 mm及3.0*29 mm支架與原支架串聯，近端植入3.5*29 mm支架，最後行後擴張，IVUS復查顯示串聯處支架膨脹不良，再次後擴張後支架膨脹滿意；接著處理回旋支，導絲通過順利，在LCX-OM支架內使用NC球囊進行擴張，嘗試未通過支架網眼，遂放棄。
何志松教授最後總結時表示，手術過程中出現不合理的地方，寧可停下來思考清楚再進行下一步，切勿暴力操作，減少並發症。
大咖點評
V視影客-GE 2020
曲鵬教授：當前腔內影像學在龐雜病變中的應用越來越廣泛，特別是OCT不僅可以量化病變部位的鈣化情況，也能確定斑塊性質，同時在評價血管直徑方面也具有重要作用。而在處理龐雜病變中的CTO病變時，術者首先應評價處理CTO的必要性，通過核磁以及PET-CT評價存活心肌再制定治療策略。在處理CTO過程中，特別是無殘端CTO的處理方面，IVUS可實時指導導絲穿刺，相對而言成功率更高。
何泉教授：正如曲鵬教授所說，CTO病變的開通與否主要取決於存活心肌的評價，應合理應用無創存活心肌評價方法。而在處理CTO病變過程中，如果選擇使用平行導絲技術，建議結合腔內影像學指導，可取得事半功倍的效果。廣大臨床醫師在關註CTO病變的同時，也要關心ACS、重度狹窄等日常工作中經常遇到的情況，綜合管理患者風險因素，帶給患者更好的預後。
劉寅教授：對於穩定性心絞痛患者的CTO究竟是否需要處理，主要還是要根據患者生活質量進行判斷，而在處理CTO病變的過程中，結合腔內影像學指導，步步為營，慢慢前進開通血管或許是術者更好的選擇。
楊永健教授：臨床實踐中，在處理血栓性病變患者時，進行血栓抽吸確實是一個很好的選擇，可有效減少血栓負荷，便於進一步操作。同時，在患者血流動力學情況不穩定的情況下，一定要盡快啟用IABP，穩定血流動力學，在保證患者安全的同時，帶給患者更好的預後。
馬翔教授：對於痛風患者而言，在水化以及圍手術期的管理方面應引起臨床醫師的重視；對於合併痛風的患者，在處理冠脈疾病方面沒有區別，但要注意，痛風患者在藥物使用方面可能會有所不同，臨床醫師要注意相幹的藥物配伍及禁忌。此外，臨床中由於特殊栓塞導致的STEMI 情況較為少見，對於這種特殊情況，多去尋找病因是十分必要的。當術者遇到抽吸導管抽吸阻力較大時，就要警覺，小心謹慎地進行每一步操作。
總結：為患者更多獲益而努力！
V視影客-GE 2020
在多位專家的熱烈討論中，「V視影客——冠心病診療一體化直播論壇」逐漸走向尾聲。專家們結合臨床實際，毫無保留地分享各自的學術積累和臨床心得，並圍繞臨床中的疑難問題進行了深入探討和觀點碰撞，給在線同道帶來諸多啟迪。劉寅教授在最後總結時表示，通過今天六個精彩講座和交流，相信所有線上觀眾都獲益匪淺，希望未來可以採取更多方式開展這種學術交流活動，為全國同道帶來精彩的學術盛宴。讓我們一起助力中國心臟介入事業的發展，為患者更多的心血管獲益而努力！
本文內容為《門診》雜誌原創內容
轉載須經授權並請註明出處。
門診新視野｜微信號：ClinicMZ
《門診》雜誌官方微信
長按，識別QRCode，加關註
預覽時標簽不可點
文章已於修改