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【欄目簡介】
《必殺技》是”心在線”與太空中心醫院趙運濤醫生及其團隊獨家合作的專欄，隔周周四與您相約。”福爾摩斯醫生”目光犀利，能從細微之處洞察臨床事件本質，並教給您臨床診斷的必殺技能。
【本期導讀】
急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）因死亡率高、預後差、心力衰竭發生率高等因素，屬於危重型STEMI。以往認為V1~V3導聯ST段抬高的罪犯血管多為左前降支，梗死部位多在左心室前壁，但是本期我們通過結合2018年發表在《Journal of Electrocardiology》以及《Circulation》的兩篇病例報告，展示一種不同尋常的V1~V3導聯的ST段抬高。
一、病史簡介
Case 1
患者男性， 60歲，主因”突發胸痛2小時”就診於急診科，既往否認慢性病史，心電圖提示快速心房顫動，V1~V4導聯ST段抬高，無下壁導聯ST段抬高及病理性Q波。
圖1. 入院心電圖示快速心房顫動，V1~V4導聯ST段抬高（紅色箭頭所示）。
結合心電圖表現，考慮罪犯血管可能為前降支近段，於導管室行冠脈造影檢查，出乎意料的是，患者前降支血流良好，未見明顯狹窄，但右冠近段完全閉塞。擬針對右冠行介入治療，但患者血流動力學不穩定，未給予支架治療，患者安返病房。
圖2. A：患者急診冠脈造影示前降支血流通暢未見狹窄，為回旋支優勢血管（紅色箭頭所示）；B：右冠近段完全閉塞（黃色箭頭所示）。
入院第五天後，患者血流動力學穩定，擬對患者行心臟核磁檢查。心臟核磁顯示右室前壁及側壁運動異常，在釓劑延遲增強核磁成像中有水腫和延遲強化。
圖3. A~B：四腔心及短軸可見右室前壁及外側遊離壁運動障礙（綠色箭頭所示）； C：T2增強掃描可見右室心肌水腫（黃色箭頭所示）；D：釓劑延遲增強可見右室對比劑保留（紅色箭頭所示）。
Case 2
患者男性，58歲，主因”胸骨後疼痛3小時，突發意識不清”就診於急診科，心電圖提示心室顫動，經4次電除顫後恢復自主心律，復蘇後患者心電圖提示V1、V2、III、aVF導聯ST段抬高，I、aVL導聯ST段壓低。
圖4. 患者復蘇後心電圖。
隨即行冠脈造影檢查，結果卻出乎預料。造影示右冠近段完全閉塞，前降支及回旋支未見明顯狹窄，患者為非右冠優勢型，經球囊擴張後右冠開通。
圖5. 患者冠脈造影檢查結果。A：患者右冠近段完全閉塞；B：右冠經球囊擴張術後，右冠血流開通。
心臟核磁顯示右室梗死伴擴大，左室未見擴大及其他改變。
圖6. A：心臟MRI提示右室擴大（白色箭頭處）；B：延遲釓增強核磁可以看出右室廣泛對比劑保留（箭頭所指），右室梗死，在左心室中未見病理性釓延遲強化。
7天後患者復查心電圖，提示V1~V4導聯T波倒置，I、aVL、III、aVF導聯ST段未見抬高。
圖7. 患者7天後心電圖。
二、病例分析
病例2中患者因胸痛突發室顫而至急診室，復蘇後心電圖V1、V2導聯ST段抬高，提示缺血位於前降支支配區域，病變位置大約在前降支近段。但是若閉塞處位於前降支近段，則下壁導聯（II、III、aVF）ST段呈鏡像性壓低。而本例心電圖提示下壁導聯ST段抬高，只有當前壁心肌梗死，前降支遠段閉塞時，下壁導聯才會抬高（前提是前降支足夠長，包繞心尖處），因此心電圖表現與罪犯血管不一致，前壁導聯（V1、V2導聯）ST段抬高也許並非缺血所致。
同時，患者心電圖V1、V2導聯ST段抬高呈I型Brugada波表現，但包括缺血在內的很多情況，也會出現Brugada擬表型心電圖改變，因此，在診斷Brugada綜合征之前，排除其他原因導致的Brugada擬表型更為重要。故考慮患者ST段抬高呈Brugada擬表型心電圖改變，也是由於右室心梗所致，心臟MRI也證實如此。
病例1中同樣為V1~V4導聯ST段抬高，相應下壁導聯未見ST段鏡像性壓低，與前降支近段閉塞心電圖表現不一致，考慮患者V1~V4導聯ST段抬高原因為右室心肌缺血向量朝向V1~V4導聯所致。
三、討論
臨床中前壁STEMI在何種情況下考慮為右室心肌梗死呢？在2010年《Journal of Electrocardiology》中，Becker S.N. Alzand 對7例右冠閉塞、右室梗死心電圖表現為前壁ST段抬高與6例前降支近段閉塞的前壁STEMI的病例進行對比觀察，發現以下幾點可用於二者鑒別：
1.ST段呈穹隆樣（dome-like）抬高
Becker發現7例右冠閉塞的前壁ST段抬高均為穹隆樣抬高，而前降支近段閉塞胸導聯很難見到穹隆樣ST段抬高。
2.V1導聯ST段抬高
所有右冠閉塞的前壁心肌梗死，V1導聯均有ST段抬高，而前降支病變（中遠段）時V1導聯未必全部出現ST段抬高。
3.V6導聯ST段
在急性右室梗死時，胸前導聯ST段最大的投影向量往往在V1、V2導聯（圖8A紅色箭頭大於藍色箭頭），然而在前降支閉塞的前壁STEMI，胸前導聯ST段向量指向缺血向量，故胸前導聯最大向量應在V3~V6之間（圖8B藍色箭頭）。因此，右冠閉塞的急性前壁ST段抬高中V6導聯一般不會抬高，而在前降支閉塞的前壁STEMI中V6導聯可抬高。
圖8. A：右室梗死時水平向量方向；B：前降支閉塞時水平向量方向。
4.ST段的額面向量
當前降支近段閉塞時，心電圖多表現為胸前導聯ST段抬高，同時伴有下壁導聯ST段鏡像性壓低；在前降支遠段閉塞時，下壁導聯ST段會抬高（前提仍為前降支足夠長，長到包繞心尖部），且STII＞STIII。但在右室梗死心電圖表現為前壁STEMI的患者中，下壁導聯ST段多不抬高，若出現ST段抬高，也與前降支遠段閉塞下壁ST段抬高情況不匹配。
5.ST段的水平向量
前降支閉塞的胸前導聯抬高多超過V3導聯，而右室梗死心電圖表現為前壁ST段抬高患者，胸前導聯ST段抬高多不超過V3導聯，且V1導聯多抬高。
6.右胸導聯
加做右胸導聯（V3R～V5R）有助於診斷右室梗死。
7.胸前導聯QRS波初始向量
右室梗死不會影響室間隔，因此不會影響QRS波初始向量，在前降支近段閉塞的前壁STEMI中，QRS波的R波丟失，起始多為QS型，而右室梗死的前壁STEMI中，V1~V4胸前導聯起始多為R波或不呈QS型。
四、總結
心電圖是診斷心肌梗死的第一手資料，在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通血管前，通過心電圖表現推測罪犯血管尤為重要。
急性前壁ST段抬高型心肌梗死最易出現泵衰竭，故在心梗時可行利尿（降低左室前負荷）及擴血管治療（降低左室後負荷），但右室梗死則應補液治療（增加右室前負荷），禁止使用硝酸甘油等擴血管藥物。二者在藥物治療上截然相反，若籠統的認為V1~V3導聯ST段抬高就是急性前壁心肌梗死，忽略了右室心梗的情況，在錯過急診PCI時間窗後至行挽救性PCI之前這段時間內，若不予積極補液治療，則會貽誤病情。
本文撰述了兩例右室梗死心電圖表現為前壁ST段抬高的情況，以此類推，在肺栓塞時右室負荷增大，同樣也會出現胸前導聯的ST段抬高，甚至出現Brugada擬表型。因此，同樣也說明V1~V4導聯ST段抬高不等於前壁心肌梗死。所以，在錯綜複雜的臨床實踐中，需要一顆慧眼去偽存真。
參考文獻：
1. Belén Arroyo Rivera, Álvaro Aceña, Pepa Sánchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment-Elevation in V1 and V2: Differential Diagnosis[J]. Circulation, 2018, 137(16):1742-1744.
2. Birnbaum Y. Combined anterior and inferior ST-segment elevation. Electrocardiographic differentiation between right coronary artery occlusion with predominant right ventricular infarction and distal left anterior descending branch occlusion.[J]. Journal of Electrocardiology, 2011, 44(3):383-388.
專家簡介
王浩，現任職於王府中西醫結合醫院心血管內科，住院醫師，主持昌平區衛計委青年課題一項，參與編寫學術專著1部，發表核心論文3篇，在第二十八屆長城國際心臟病學會《中國心電好病例》比賽中獲得三等獎。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學太空中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等國際著名雜誌。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》審稿人。
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆制版 劉明玉
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