抑鬱共病人格障礙：一個值得探討的課題 | 專家視角

治療

有研究顯示，單用心理治療或聯合藥物治療可改善一組人格障礙共病抑鬱患者的抑鬱症狀；但這些研究無論是治療手段還是評估療效，均忽略了人格障礙與抑鬱相互依存的關係，且證據均基於事後分析。迄今為止，可能尚無一項專門針對人格障礙共病抑鬱患者開展的研究。

針對這一頗具臨床挑戰性的共病患者群體，本文作者建議採用綜合性的治療手段，並關注不同人格障礙的具體症狀表現。例如，我們可以從發展學視角理解共病患者的抑鬱：

• 情感依賴性（anaclitic）抑鬱：患者對他人過度依賴，對於被他人拋棄而失去保護而感到無望及長期恐懼；

• 內射性（introjective）抑鬱：與情感依賴性抑鬱顯著不同，患者的特徵為過度關心自我價值及自我批評，感覺內疚和失敗。

事實證明，從情感依賴-內射維度進行評估，對於在治療中採用各種立場均有幫助。

心理動力學治療

一般而言，心理動力學治療是人格障礙共病抑鬱患者的治療選項之一，因為此類療法可著手解決這些患者長期存在的人際間及患者個人內部的問題。抑鬱患者共病的人格障礙會阻礙醫患工作聯盟的建立，而心理動力學概念有助於理解和處理治療過程中經常出現的一系列問題，如阻抗、移情、反移情等。

一項納入54項研究、3946名個體的meta分析顯示，短期心理動力學治療的抗抑鬱療效顯著優於對照，針對抑鬱症狀、一般精神病理學及生活質量轉歸的效應量 d=0.49-0.69。另一項研究中，患者的人格障礙症狀在心理動力學治療中有所改善，即便抑鬱症狀並無顯著減輕。

圖式治療

對於共病患者，圖式治療（Schema-focused therapy）同樣是一種有用的綜合治療手段。該療法同時納入了認知行為治療、精神動力學治療及人際治療的成分，通常使用一系列的實驗性干預手段，包括椅子技術、角色扮演、意象再加工訓練等。治療過程中，患者長期存在的有害的應對模式、自我批評及需求模式將受到挑戰，患者將學習到如何滿足他人的情感需求，並合理地讓自己的需求獲得滿足。

盡管圖示治療最初用於治療人格障礙，但一項發表於《美國精神病學雜誌》的多中心隨機對照研究顯示，接受圖式治療的人格障礙患者的抑鬱症狀同樣有所改善。通過改良，圖式治療可以直接有效降低個體對抑鬱反應的易感性。

治療建議

與藥物治療類似，為了獲得最佳的臨床轉歸，心理治療的劑量同樣重要。對於抑鬱，患者通常會在4-6個月內接受12-20次治療，病情複雜的患者所需要的治療次數可能更多。對於人格障礙，大部分患者需要接受至少1年的治療。心理治療的頻率可影響抗抑鬱療效：有研究顯示，每周2次優於每周1次。

鑒於伴人格問題的抑鬱患者出現不良轉歸的風險更高，臨床中除評估抑鬱症狀外，還應評估人格問題。這一過程最好在抗抑鬱治療前進行，最晚在首次抗抑鬱藥治療失敗後進行。當患者處於急性抑鬱狀態時，診斷人格障礙存在風險；鑒於自評量表對抑鬱心境所造成的應答偏倚較為敏感，此時有可能出現人格問題的過度診斷。為了更好地診斷人格障礙，建議採用結構化的臨床訪談，以充分考慮到應答偏倚的因素。