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骨科醫生與畫家的共同點在於對體表及骨骼肌肉解剖的熟悉、視覺記憶和表現的能力。
本文整理自丁香園骨科專業討論版站友 volcano8060 分享的膝關節圖譜。讓我們欣賞手繪圖的同時，復習一下膝關節的解剖、查體、常用手術入路以及膝關節鏡技術。（點擊圖片可放大查看）
前後抽屜試驗
以前抽屜試驗為例，患者仰臥位，屈膝 90 度，一助手固定骨盆，雙手用力上提脛骨近端，如脛骨明顯前移為陽性，提示前交叉韌帶斷裂。後抽屜試驗與之相反。
MacIntosh 外側軸移試驗
以右膝為例，右手握持患者足踝部內旋，伸直膝關節，左手置於腓骨小頭下方，雙手施外翻應力使膝關節屈曲。股骨後沉及髂脛束的前向牽拉造成脛骨外側髁前向半脫位。屈膝 20 度－30 度，髂脛束移位造成前向半脫位復位。
第一 Steinmann 試驗
患者屈膝 90 度，突然外旋脛骨。如果存在內側半月板損傷，會產生內側關節間隙疼痛。懷疑外側半月板損傷時，可通過內旋脛骨進行檢查。
側方應力試驗
外翻應力試驗為例，患者仰臥位，膝關節伸直，一手置於股骨外髁，一手置於足踝處向外推小腿，如內側疼痛即內側副韌帶損傷，膝關節完全伸直位檢查內側副韌帶和後外側關節囊，屈曲 30° 僅檢查內側副韌帶。內翻應力試驗相反。
Helfet 試驗
患者屈髖屈膝，脛骨結節中線應位於髕骨中線內側，膝關節逐漸伸直，脛骨結節中線將移到髕骨中線外側。如未移動或移動幅度明顯小於健側，考慮外側半月板損傷。
lachman 試驗
患者取仰臥位，檢查者握持脛骨上端內側，另一只握股骨遠端外側，膝關節屈曲 30 度，用力方向為脛骨向前股骨向後，如脛骨明顯向前移位考慮前交叉韌帶斷裂。
slocum試驗
患者健側臥位，患肢在上，伸直膝關節，上身逐漸向患側旋轉平臥，膝外翻，小腿內旋位，檢查者雙手握持股骨下段及脛骨上段，雙拇指置於股骨外髁及腓骨小頭後方，擠壓膝關節使之屈曲，約 20°- 40° 屈曲位可觸及或聽到膝關節從脛骨前外側脫位被迫復位的錯動感，為陽性。
膝關節入路篇
1. 膝關節前內側入路
適應症：膝關節滑膜切除術、膝關節融合術、膝關節病灶清除術、膝關節遊離體摘除、膝關節松解術、膝關節交叉韌帶修補術
依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，找出股直肌與股內側肌的分界線，沿髕骨內側延伸到脛骨結節內緣，將股四頭肌肌腱、髕骨及髕韌帶牽向外側，將膝關節屈曲即可顯露膝關節前室結構。切口越過關節線時要注意內側半月板前角及半月板橫韌帶。髕骨應該向外側脫位翻開，如髕骨脫位困難，可將近端股四頭肌肌腱切口向表層延長，或沿脛骨結節至脛骨嵴內側邊緣將髕韌帶在骨膜下剝離。
2. 膝關節前外側入路
適應症：脛骨外髁骨折切開復位內固定術、股骨外髁骨折切開復位內固定術
依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，找出股直肌與股外側肌的分界線，沿髕骨外側延伸到脛骨結節外緣。
Koche 切口
適應症：髕骨骨折切開復位內固定術、髕骨切除術、膝關節融合術。
自股骨內上髁向下畫弧，橫過脛骨結節，延伸至股骨外上髁成 U 形。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，適當遊離，顯露髕骨、髕韌帶。可鑿下部分脛骨結節，將髕骨掀起，顯露膝關節前室結構。
Bruser 入路
適應症：外側半月板切除術、外側半月板囊腫切除術
完全屈膝，自髕韌帶外緣向後延伸到腓骨小頭頂端與股骨外上髁連線交點為止。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露髂脛束，沿髂脛束走形方向切開髂脛束，顯露外側副韌帶，切開關節囊，顯露外側半月板。
Pogrund 入路
適應症：外側半月板切除術、外側半月板囊腫切除術
皮膚切口緊貼髕骨下外側面開始，弧形向下向後延長，沿著皮膚切口切開前方關節囊，顯露外側半月板。
Hoppenfeld 內側入路
適應症：內側半月板切除術、內側半月板囊腫切除術、內側副韌帶修復術、鵝足滑囊切除術
自髕骨內下角開始分別向前向後作弧形切口，向前延伸至關節線稍下方，沿皮膚切口走行作關節囊切口。切口注意保護隱神經髕下支。
Cave 入路
適應症：內側半月板切除術、內側半月板囊腫切除術
屈膝 90 度，自內上髁後方向下並逐漸弧向前，繞過關節線稍下方，至髕韌帶內緣。通過內側副韌帶前後的兩個切口可完全切除內側半月板。
膝關節後內側切口
適應症：膝關節內側半月板後角切除術、膝關節鏡下半月板縫合輔助切口、膝關節脛後遊離體摘除術
屈膝位，自內收肌結節沿內側副韌帶走行作切口止於鵝足止點處。於股內側肌與縫匠肌間隙入路顯露後關節囊及腓腸肌內側頭，於內側副韌帶後方切開關節囊，顯露關節內結構。
膝關節後外側切口
適應症：膝關節外側半月板後角切除術、膝關節鏡下半月板縫合輔助切口、膝關節脛後遊離體摘除術
屈曲膝關節，於股二頭肌於髂脛束之間向遠端作一弧形切口，止於腓骨小頭前緣。於腓腸肌外側頭與外側副韌帶之間切開關節囊，顯露關節內結構，注意保護腓總神經。
膝關節後方切口
適應症：膕窩處血管或神經損傷修補術、膕窩囊腫切除術、膝關節後方遊離體摘除術、後交叉韌帶修補術、股骨下端冠狀面髁部骨折切開復位內固定術
沿半腱肌內側緣開始向遠端作切口，至關節平面處橫過膝關節，再沿腓腸肌外側頭延伸到腓骨小頭後內側止。
膝關節後方切口 2
膝關節鏡入路
TP：經髕骨入路；AL：前外側入路；AM：前內側入路；LM：外側髕骨中入路；
MM：內側髕骨中入路；SL：上外側入路；SM：上內側入路；
AxL：外側輔助入路；AxM：內側輔助入路
膝關節關節鏡技術
1. 髕骨外側支持帶松解術
適應症：習慣性髕骨半脫位或脫位、存在症狀的先天性雙髕骨、髕股關節炎存在髕骨及滑車關節面磨損
麻醉成功後常規關節鏡入路檢查，於髕骨上緣外側插入針頭標記松解上緣：
松解範圍：髕骨上緣外側、近側各1cm處開始向遠端延伸直至上脛腓關節水平。髕骨下極到外側脛骨平台的關節囊或外側支持帶也應該松解。
關節鏡下等離子刀松解外側支持帶：
2. 膝關節前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折
兒童和青少年多見，可能與 ACL 脛骨止點骨化尚未完全相關，其損傷機制與 ACL 同。我們根據 Meyers 和 Mckeever 分類來指導治療：Ⅰ 型為無移位或稍微移位的撕脫骨折，多主張保守治療，伸膝位石膏外固定。Ⅱ 型為撕脫骨塊前面 1/3-1/2 翹起移位、後臉部分無移位，手術與否存在爭議，但手術還是有利於早期功能鍛煉。Ⅲ 型為完全移位或存在 180° 旋轉，可採取手術治療。切開復位或行關節鏡手術。固定的方式有鋼絲、絲線、克氏針、空心釘、空心釘結合墊圈或微型指骨鋼板。
關節鏡下前交叉韌帶撕脫骨折，清理血腫後用探針復位：
在克氏針導引下擰入微型鋼板一個孔及空心釘，可以考慮過度復位（往往解剖復位會有 ACL 鬆弛的情況）：
後交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折
PCL 鏡下重建技巧
技巧一：後交叉韌帶重建脛骨止點的定位比較偏後下，前方鏡子無法看到，引線有時很困難，潘教授利用硬膜外穿刺針（將其前端的弧度加大）穿到脛骨隧道後方出口處，將引線鈦絲通過硬膜外穿刺針引入關節腔內。這樣使整個穿線過程簡單化。
技巧二：如果股骨內髁處用袢鋼板固定時，有時鋼板很難通過脛骨後方的轉折處。此時可經內側切口進入由股骨隧道及脛骨隧道的內口分別引入袢鋼板及編織韌帶。
膝關節鏡後內側入路
後交叉韌帶損傷的患者後內側入路是比較容易建立的。對於後交叉韌帶完整的患者，往往採用高位的外側入路（平髕骨下極，緊貼髕腱外緣），通過股骨內髁、後交叉韌帶及內側半月板後角組成的三角區域進入後內側間室，然後在關節鏡監視下建立後內側入路。一般透過冷光源在體表的投影部位垂直插入穿刺針，在穿刺針的導向下用手術刀做切口。穿刺針一般與關節反折部分方向平行。
後交叉韌帶不保留殘端單束重建
1. 關於通道的建立問題，高內側入路（平髕骨尖部，緊貼髕腱內緣）的優點是容易觀察後間室，也方便定位器的插入。外側低位入路有助於通過空心鑽頭定位股骨隧道。高位後內側入路的建立一般位於關節線的上方3cm的部位，方便監視脛骨隧道的建立，避免損傷到後方的血管神經組織。另外脛骨隧道定位器前端放置的位置一般位於斜坡部位，單純通過前方的入路是很難觀測到的，只有借助於高位後內側入路才能安全的檢測到鑽頭的位置。
2. 將鏡子經髁間窩插入到後內間室建立後內入路後，也可以應用刨刀來進一步處理殘端。
3. 股骨端隧道的建立：可以通過前外側入路置入相應尺寸的空心鑽頭到達殘端的中央進行確定。
4. 後內側入路非常關鍵，在沿克氏針鑽入空心鑽時，為了避免克氏針向後移位，可以用一刮齒保護。
5. 進行相應的股骨端及脛骨端的固定。如果引入肌腱存在困難的話，可採用由內向外的方式引入到骨隧道內。
全膝關節置換翻修術
當行全膝關節置換翻修手術時，在屈膝 90°時，很難將髕骨翻開，這樣就不能充分地顯露假體。這時我們首先嘗試髕骨內側關節囊的充分延長切開，外側支持帶的松解，髕骨上方、間溝、髕腱後方纖維疤痕組織的充分切除松解來獲取良好的術野。然而對於一些有難度的病例，關節攣縮、疤痕增生明顯的患者。通過軟組織的松解往往不能奏效，強行翻髕骨往往導致髕腱的撕脫及伸膝裝置的損傷。遇到這種情況，我們需要嘗試伸膝裝置的snip和脛骨結節截骨（TTO）。相對於伸膝裝置的翻領或snip技術來說，TTO在調節低位髕骨方面優勢明顯。
截骨骨塊的設計應該是長度為 8-10 cm，厚度為至少 1cm。應用微型擺鋸由內向外截骨，到達外側時用骨鑿處理，這樣可以保留骨膜及附著的肌肉組織。如果脛骨端假體難以去除，在脛骨結節截骨時可適當增加截骨塊的厚度以顯露脛骨髓腔內的假體，方便假體取出。如果假體的 stem 特別長，可以將截骨的長度增加，方便假體的取出。截骨塊太小是會影響骨愈合的。
鋼絲鑽孔一般位於骨床後方。如果插入的脛骨假體stem較長，可以將固定截骨塊的鋼絲繞到髓腔內 stem 的後方，這樣可增加stem的外周厚度。考慮到這點，stem 的尺寸也應該相應的降低 1mm。幾股鋼絲的固定力量應該均勻。
TTO 的主要並發症是骨不愈合，一般認為不愈合的主要原因有以下三方面：1. 截骨塊小，小於 3cm。2. 固定強度不夠，單純應用一枚螺釘或門型釘等。3. 近端截骨沒有橫行的截骨以阻礙近端移位。
以上膝關節手術技巧與常用入路的手繪圖總結，你是否有收獲或補充？歡迎在留言區進行討論。
編輯｜Seaweed
