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導讀
執業有風險，且行且珍惜。
來源：醫脈通
作者：劉嚴 梁雨
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
醫療訴訟中司法鑒定結果總是讓醫方不能接受，為什麼對同樣的事實看法如此不同？看醫方與鑒定中心專家互懟，思維不同可見一斑。
案件回顧
患者老年女性，80歲，間斷出現咳嗽、咳痰、喘憋20餘天，口服化痰、止咳藥效果不佳，因症狀加重並出現發熱於當地醫院就診。胸部CT提示：胸腔積液，左肺肺不張，滲出，考慮肺炎，收入呼吸內科住院治療，經治療後症狀及感染指標好轉。住院第9天，患者著涼後再次出現發熱，體溫最高38.9℃，症狀較前加重，炎症指標均較前升高，復查胸部CT提示，左下肺實變影較前吸收不明顯，右下肺新發實變影，治療三天後轉入北京某知名三甲醫院。患者既往有甲亢術後甲減病史，直腸癌根治術後10個月。轉入時體格檢查：體溫37.3℃，脈搏102次/分，呼吸25次/分，血壓111/68mmHg。呼吸窘迫，呼吸不規整，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音弱，雙肺可聞及大量濕囉音。入院診斷：1. 重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，肺炎旁胸腔積液？2. 急性腎功能不全；3. 直腸癌術後，直腸造瘺狀態，直腸癌胸膜轉移？4. 電解質紊亂，低鈉低氯血症；5. 甲狀腺功能減退症；6. 神經性肌強直（艾薩克斯綜合征）。入院時主任醫師查房意見認為，「根據患者CT檢查雙肺實變陰影，應用多種抗生素治療效果欠佳，考慮不除外機化性肺炎、肺癌可能，擬行肺部穿刺活檢明確診斷，但因患者目前病情較重，呼吸衰竭明顯，無法行肺部穿刺活檢明確病理類型，考慮加用激素甲強龍治療。因入院後完善多次痰塗片均可見真菌菌絲及孢子，GM試驗明顯升高，考慮真菌性肺部感染可能性大，加用抗真菌治療。」
入院第10天，經過治療患者左肺下野病灶較前吸收，左肺下葉部分復張，胸腔積液減少，但右肺下野內帶斑片影較前增多。繼續抗炎治療後，在入院第20天下午15:30，醫方在獲得患者家屬知情同意後，為患者實施局麻下CT引導下肺穿刺，穿刺過程順利，穿刺後復查胸部CT見穿刺針道少許出血，局部少量氣胸產生，輪椅返回病房。返回途中患者突然出現劇烈咳嗽、喘憋，咳鮮血一口，呼吸急促、血氧下降、心率增快、血壓升高，並反復咯血及血凝塊。醫生考慮肺出血合併急性左心衰，給予藥物止血、改善心功能治療。後患者喘息明顯、意識不清，立即給予氣管插管、呼吸機輔助通氣，並急行床旁支氣管鏡。支氣管鏡下可見左側主支氣管內一軟組織樣腫塊，並大量新鮮出血及血塊，經氣管鏡吸引出大量鮮血及血塊(大者約0.5*150px)，反復在腫物局部及左主支氣管開口處噴灑止血藥物，並讓患者左側臥位並吸引出右側支氣管內積血，總量約1500ml。搶救4天後，復查床旁支氣管鏡顯示，原左側主支氣管內軟組織樣腫塊消失，左肺已復張，仍可見活動性出血，予腎上腺素局部噴灑止血。病理結果回示：（痰）找到癌細胞，腺癌。醫方考慮患者大咯血、重症肺炎、肺部惡性腫瘤診斷明確，咯血停止後，患者仍有頑固的低氧血症、嚴重肺部感染，床旁胸片可見右肺大片實變影，左肺斑片影亦較前增多。最終經過抗炎、支持治療後，患者仍發生膿毒症性休克、心跳驟停，最終搶救無效死亡。死亡原因：膿毒症性休克。死亡診斷：1.膿毒症性休克（SOFA 16分），重症肺炎（真菌、細菌），多臟器功能衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性心功能不全，急性腎損傷，急性肝損傷，消化道出血，酸代謝紊亂，呼吸性酸中毒合併代謝性酸中毒，乳酸酸中毒，電解質紊亂，低鈉、低鉀、低氯血症，氣管插管後，胸外按壓後；2.肺腺癌（左下肺），經皮肺穿刺後，大咯血，心包及雙側胸腔積液；3.直腸癌根治術後直腸造瘺狀態；4.類固醇型糖尿病，反復低血糖發作；5.甲狀腺功能減退症；6.神經性肌強直；7.多發陳舊性肋骨骨折。
患方認為，醫方在患者嚴重肺部感染的情況下，盲目選擇有創性檢查即肺穿刺活檢術，導致肺大量出血。其在止血藥物及纖支鏡止血不能控制的情況下，未行剖胸探查止血，延誤患者治療。並由於穿刺術導致感染播散，最終導致嚴重膿毒症性休克死亡。因此訴至法院，請求賠償醫療費、護理費、交通費、住院夥食補助費、營養費、死亡賠償金、喪葬費、誤工費、救護車費、復印費、精神損害撫慰金，共計275336.24元；鑒定費及訴訟費由醫方承擔。醫方辯稱，在術前對肺損傷、出血進行了充分的告知，並有患者家屬簽字確認，且穿刺後患者出現並發症時及時進行了處理，不同意承擔賠償責任。
庭審中法院委托鑒定機構進行醫療過錯司法鑒定，鑒定機構的鑒定意見指出醫方的過錯主要包括：
1. 患者曾在入院前半月，在醫方門診檢查腫瘤標誌物，結果提示有多項腫瘤標誌物升高，入院後醫方沒有復查腫瘤標誌物。
2. 對於老年患者，反復不愈的肺部感染，抗菌藥物治療效果欠佳，影像學提示肺內有致密影、肺門增大、肺不張，腫瘤標誌物升高，在考慮到肺癌的可能性時，應首先選擇簡單易行、無創性檢查，如痰細胞學檢查。
3. 醫方建議患者行CT引導下肺穿刺活檢明確病因。術前告知缺乏肺損傷、出血的告知內容，醫方術前告知不夠充分。在患者存在低氧血症或呼吸衰竭的情況下，支氣管鏡檢查存在一定的風險，同時進行肺穿刺欠妥；在穿刺並發肺損傷並出血後醫方沒有及時採取妥善的處理，醫方存在過錯。
4. 患者肺活檢有一定的適應症，但不應作為首選的診斷手段，事實也證明了無創性檢查-痰找癌細胞可以明確肺癌的診斷。在影像學檢查提示存在手術並發症的情況下，醫方未給予及時止血治療，而是允許患者坐輪椅返回病房的做法不利於救治。
5. 綜合分析認為，醫方過錯與患者的損害後果有次要因果關係。
在得到鑒定意見後，醫方提出6大質詢問題，鑒定機構作出書面回復，內容如下：（為了方便對比，以表格形式呈現）
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法院認為，患者在診療過程中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。
本案中，雙方的主要爭議焦點為：醫方選擇肺穿刺活檢術是否得當。根據相關病歷材料、鑒定意見以及鑒定回復函的內容，雖然醫方對患者穿刺前進行了相應的肺損傷、出血等風險的告知，且在患者穿刺後出現肺損傷、出血等並發症時及時給予了凝血治療，但醫方在對一般情況差的本案患者未先採取簡單、易行、安全、常用的方法如支氣管鏡、痰細胞學檢查方法，而是選擇了肺穿刺檢查，並導致嚴重的並發症，不符合臨床診療思路，未履行謹慎義務，存在過錯，且與患者的損害後果之間存在因果關係，過錯責任程度為次要責任，法院酌定醫方承擔20%的侵權賠償責任（次要責任的低限），賠償各項費用共計11萬餘元；鑒定費由醫方承擔。
關於案件
作為一個醫生的思維：
明確診斷是必要的；
穿刺活檢診斷癌症是可行的；
穿刺後CT有出血表現是可能的；
輪椅轉運和平車轉運差別是不大的；
大出血是難以避免的；
早期出血量少，處理是得當的；
之後出血量增加，處理是及時的；
死亡原因是自身肺炎、腫瘤導致的；
一個高齡重患死亡是必然的，醫方是沒有責任的。
作為一個鑒定專家的思維：
明確診斷是需要的，但是方法應該是安全的；
術前應該「充分告知」，發生的並發症都沒有告知一定是欠缺的；
高風險患者無創性檢查能解決的問題，就不要讓患者承擔風險採用有創性檢查，應「權衡利弊」；
穿刺後護理常規要求患側平臥安靜休息，醫方是違反的；
術後需要密切觀察生命體征，醫方是不足的，沒有「謹慎注意」；
對於已經CT明確的出血，醫方搶救、治療是不及時的；
鑒定結論是以診療常規、護理常規為準繩的，對比診療行為和常規條款，過錯是明顯的；
醫方過錯可能導致或加速患者死亡，就因為沒有屍檢不能確定死亡原因才判定為次要責任，如果明確的死亡原因與穿刺導致大出血相關，責任比例就不是這麼低了。
換位患者家屬的思維：
患者病情已經挺重的了，根本經受不了太大的折騰了；
如果知道肺穿刺能出那麼多的血，就不做檢查了；
即使明確診斷腫瘤了又能如何，也經不起手術、放化療了。
本周不講情、理、法，不講責任、訴訟、法條，讀讀案子，回想一下日常的診療。記得實習的時候要做胸腔穿刺術，術前拿著教科書把操作要點背得熟熟的，可能導致的並發症以及處理方法了然於胸。操作時，認真給患者擺體位，千叮萬囑緩慢呼吸、忍住咳嗽、不要亂動、不舒服示意。穿刺過程仔細定位、認真消毒、小心操作，一定要貼肋骨上緣。術中術後仔細觀察，認真書寫穿刺記錄。但不知什麼時候開始，小心翼翼不見了，認真叮囑、細心觀察消失了，穿刺術前告知淪為簽字即可。為什麼？也許是因為我們成長了、熟練了、忙碌了，萬事都能hold住了。
曾幾何時，診療常規、護理常規已經記不清了，指南、共識也不放在心上，臨床習慣成為了決定診療方案的關鍵。當鑒定專家拿著教科書、診療常規、疾病指南歷數種種過錯的時候，醫生們不以為然，嘲笑鑒定專家沒有「臨床經驗」。但「在臨床上就是這樣的」不能成為免責的理由，相比各種文獻、規範，這種臨床習慣在法庭上幾乎沒有任何說服力。
看到這裡，關注欄目的各位脈友一定開始憤憤不平了。當然，鑒定結論不見得對於醫方是公平的，畢竟那來自於一些法醫參考部分專家意見形成的主觀判斷。同一個案件，不同的鑒定機構可能給出不同的鑒定結果。並且，在得知事情的結局後回顧評價事情的全過程，往往對於醫方是不利的，醫生畢竟很難預先準確判斷所有事情。
本案是一個很常見的病例，臨床類似事件天天在發生。只希望各位同道能細細回想一下這個病例，考慮一下如何做能更好；如何能避免糾紛的發生；鑒定意見中哪些內容是具有提示作用的……
最後，給所有醫生提個醒，法醫也算是同行，常常也會手下留情、點到為止（可能經常感覺不到），彼此要尊重。質詢問題要有技巧，怒懟鑒定專家的結果往往出乎意料。本案好在法官綜合考慮，酌情輕判，否則參考鑒定專家回復意見「如果能明確醫方的診療行為是造成損害結果的主要原因的話，將不是次要責任」高限賠償，賠償金額直接翻倍。
還是那句話：執業有風險，且行且珍惜。診療義務、謹慎注意義務、告知義務、保密義務，今天你充分履行了嗎？
本文案例來自於：北京法院審判信息網
顧問律師：梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
