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作者：英碩
來源：醫學界心血管頻道
最近，美國食品藥品監督管理局（FDA）發布了一條警告，Roche Diagnostics voluntarily公司宣布召回100多萬包檢測國際標準化比值（INR）的試紙條，原因在於其INR檢測結果高於準確值。
在進行檢測的90例報告中，有2名患者出現腦卒中，而這一試紙檢測INR偏高會導致患者華法林使用量不足，進而形成血栓，並出現血栓栓塞並發症。然而對於華法林的理解，並不僅限於INR，下面我與大家簡要分享一下華法林在臨床工作中的一些體會。
曾經的滅鼠藥，如今的「救命藥」
華法林是香豆素類藥物中的代表成員，自發明至今已70年的歷史，而人們最早是從發霉的飼料中發現這類成分的，因許多牲畜在食用這些飼料後出現嚴重出血。
而後在二戰期間，美國鼠患嚴重，科學家從發霉飼料導致牲畜出血，聯想到將這類藥物用於滅鼠。而華法林用於人類得益於時任美國總統的艾森豪威爾將軍，當時他在打高爾夫球後出現心肌梗死，接受了華法林的治療。此後華法林逐漸在臨床上廣泛使用。
華法林4種適應證，一表搞定！
華法林目前主要用於肺栓塞、下肢深靜脈血栓、非瓣膜性心房顫動、心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜置換術後。冠心病合併非瓣膜性心房顫動，我們在臨床上最多見，因情況較為複雜，我們下文單獨討論。
表1：華法林常見適應證及用法（可點擊開大圖）
表2：CHA2DS2-VASc評分系統
註：TIA：一過性腦缺血發作；&：包括心肌梗死、外周動脈疾病、主動脈斑塊
冠心病+房顫，如何用好華法林？
對於冠心病和心房顫動的患者，既需要抗血小板治療，同時需要抗凝治療，這時我們該如何制定治療策略呢？
穩定性冠心病：房顫患者如果合併穩定性冠心病，如CHA2DS2-VASc≥2，建議單獨使用華法林治療。
急性冠脈綜合征或冠脈支架植入術後：如CHA2DS2-VASc≥2，應考慮三聯抗栓藥物[阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑+口服抗凝藥（OAC），而這三者使用時程需要根據出血風險進行評估，這類患者建議使用HAS-BLED出血評分系統（表3），根據HAS-BLED評分制定用藥策略（表4、表5）。如表4和表5，都是2018年更新的共識，其中歐洲共識較北美共識更激進一些。
針對PCI術後合併房顫的患者，OAC可選擇華法林或新型口服抗凝藥（NOAC），2018年的共識均提出後者安全性優於前者。但由於缺乏頭對頭研究，NOAC之間優劣性尚不明確。
表3：HAS-BLED評分系統
表4：圍PCI期合併房顫患者抗栓策略（歐洲專家共識）
表5：圍PCI期合併房顫患者抗栓策略（北美專家共識）
註：出血風險低：HAS-BLED 0-2分；出血風險高：HAS-BLED≥3分；缺血風險高：ACS GRACE評分＞140，左主幹PCI術後，前降支近段PCI術後，近端分叉病變PCI術後，再發心肌梗死，支架內血栓等；OAC口服抗凝藥；三聯：阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑+OAC；雙聯：P2Y12受體拮抗劑+OAC。
華法林和NOAC，如何抉擇？
新型口服抗凝藥（NOAC），目前國內上市的有達比加群和利伐沙班等。新型口服抗凝藥相對於華法林的優勢在於應用固定劑量（每天1～2次）、不需要監測凝血功能、藥物相互作用少、不受食物影響。
華法林作為抗凝界的「老人」，正面臨NOAC的挑戰，兩類藥物到底孰優孰劣，需要我們簡要對比一下（表6、表7）。
表6：常用口服抗凝藥藥代動力學特性
註：&：維生素K氧化還原酶1；#：其中+表示食物促進藥物吸收，利伐沙班與食物同服其吸收率接近100%。
表7：華法林與NOACs優缺點比較
除瓣膜病及人工瓣膜置換術後患者必須使用華法林外，NOAC在其他抗凝指征上證據越來越多，華法林的地位在逐漸下降。雖然兩類藥物存在競爭關係，但在某些情況下需要進行互換，我們來看一下如何正確轉換（表8）。
表8：華法林與NOAC相互轉換時機
華法林引起出血，這4大要點不可不知
對於出血是否需要進行處理和如何處理一直是心內科醫師需要注意和學習的地方。
1
何時應停用華法林？
有兩種情況：①大出血；②非大出血但需要住院或手術干預或輸血。
2
什麼是大出血？
存在以下1個及以上情況：
①關鍵部位出血：顱內出血、其他中樞神經系統部位（如脊髓）出血、胸腔出血、腹腔出血、腹膜後出血、關節腔出血等；
②血流動力學不穩定：收縮壓＜90 mmHg或收縮壓下降＞40 mmHg或直立位血壓變化（直立位收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg）。但研究發現袖帶血壓或許不能準確反映動脈內壓力，有創動脈血壓優於袖帶血壓，可將有創平均動脈壓＜65 mmHg作為血流動力學不穩定的臨界點；
③明顯出血：血紅蛋白≥2 g/dl或需要輸註至少2個單位紅細胞。
除此以外，均屬於非大出血。
3
如何逆轉出血？
-
大出血：靜脈注射5～10 mg維生素K；
-
需要住院治療的非大出血：口服或靜脈內注射2～5 mg維生素K。
4
何時重啟華法林？
如患者出血控制不佳，病情不穩定時建議一直停用OAC。但當患者出血控制良好，病情穩定時需要重新評價以下情況，至少存在以下1種及以上情況者建議推遲重啟華法林：
①出血位於關鍵部位；
②再出血或因再出血致死、致殘風險高；
③出血部位尚不明確；
④擇期手術可能有創操作；
⑤患者拒絕重啟
到此，華法林的故事暫告一段落，它的明天依舊輝煌，但還需要我們不斷地進行研究。
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