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導讀
丘腦是間腦的一部分，作為大腦皮質和皮質下區域之間的中轉中心發揮著功能，在調節喚醒和意識水平方面也起著重要作用。丘腦不同供血血管的病變會導致不同的丘腦梗死綜合征，本文通過圖文結合的形式，對丘腦常見部位梗死的臨床和影像學表現進行了梳理。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
丘腦血供特點概覽
丘腦的不同部位分別從前循環和後循環獲得血供。丘腦旁正中動脈（或穿通動脈）通常來自前循環，為丘腦和中腦的前下部供血；來自後循環的血管則為丘腦其餘部位供血，丘腦和中腦的內側由來自大腦後動脈（PCA）P1段的分支供血，丘腦的外側和上方由P2段分支供血（圖1、圖2）。
圖1 丘腦的供血動脈
圖2 丘腦側視圖（A）和背視圖（B），示主要丘腦供血動脈及核團
丘腦梗死及臨床綜合征
丘腦前部梗死
丘腦前部區域由丘腦結節動脈供血，該動脈起源於後交通動脈的中部1/3處，這與源自PCA的其他丘腦動脈區域不同。該部位的梗死臨床特徵很明顯，主要表現為嚴重和廣泛的神經心理缺陷。
該部位梗死早期可表現出不同程度的意識水平改變和沉默寡言，持續的人格變化則見於疾病的後期，包括時間和空間定位障礙、冷漠、缺乏自知力等，情感方面的障礙可能很明顯。丘腦前部梗死的其他常見症狀是順行記憶障礙，以及伴有低頻發音和構音障礙的失語症。
圖3 丘腦結節動脈供血示意圖和梗死影像學表現
丘腦旁正中區域梗死
該部位由丘腦旁正中動脈供血，此動脈從PCA的P1段發出，該動脈的相關變異較多，根據不同起源部位可分為3類（圖4）。
➤I型：丘腦旁正中動脈最常見的變異，血管起源雙側對稱，雙側旁正中動脈均起源於相應PCA的P1段。
➤II型：這種變異雙側不對稱，並且可分為兩種亞型。IIa型雙側供血來源於同側PCA；IIb型則是所謂的Percheron動脈，即旁正中動脈先從單側PCA發出，隨後分成兩支，這個單一的動脈主幹同時為雙側正中丘腦和中腦區域供血。
➤III型：這種變異也是雙側對稱的，雙側PCA發出丘腦旁正中動脈，並且兩側旁正中動脈中間有拱形血管連通。
圖4 丘腦旁正中動脈的變異示意圖
丘腦旁正中動脈梗死的症狀取決於血管變異的類型，可能為單側或雙側。對於單側旁正中動脈梗死的患者，早期階段主要表現為興奮程度減弱和意識水平波動，可持續數小時至數天。長遠上看，情緒和行為變化依然會出現，包括躁動、激越、迷失方向、冷漠等。左側的梗死也可表現為語言功能障礙。
圖5 丘腦旁正中動脈供血示意圖和梗死影像學表現
Percheron動脈閉塞引起的雙側丘腦梗死已得到人們充分認識。這種綜合征相對少見，占所有缺血性卒中的7%，典型的症狀共包括4點：
➤警惕性障礙，如昏迷或木僵；
➤明顯的記憶障礙，難以產生新的記憶，常有虛構；
➤本能和情緒的變化，一般伴有煩躁不安、冷漠或長期呈現不良情緒；
➤垂直凝視麻痹，可能沒有垂直掃視和追蹤動作。
其他臨床症狀還包括如定向力障礙、意識混亂和無動性緘默症等。大多數患者的神經系統障礙和嗜睡可恢復，但認知缺陷和冷漠症狀傾向於更為嚴重且持久。
圖6 Percheron動脈供血區梗死影像學表現
丘腦下外側梗死
丘腦下外側動脈又稱丘腦膝狀體動脈，起源於PCA的P2分支，位於後交通動脈水平之後，由一組小動脈組成，為丘腦下外側區域供血。
丘腦下外側動脈的梗死可導致丘腦綜合征，最突出的特點是鎮痛藥不能緩解的劇烈疼痛可能和丘腦與皮層抑制的分離有關。丘腦疼痛多延遲發作，也可立即發作。大約80%該區域梗死的患者存在這種綜合征。
該綜合征的其他症狀還包括感覺喪失和四肢運動障礙。感覺障礙可涉及所有類型的感覺，但不一定全部出現在一名患者中。若患者同時出現感覺喪失和無力偏癱的症狀，則強烈提示丘腦綜合征。
此外，患者發生純感覺綜合征（失去所有形式的感覺），特別是當症狀累及臉部和手臂時，也高度提示該部位的病變。一些純感覺綜合征患者也可能出現遲發性疼痛和/或感覺遲鈍。
有學者描述了一種特殊的手部症狀，患者的手部彎曲內旋，拇指藏在其他手指之下，被稱為丘腦手，也是該部位梗死的特徵性表現。目前該部位梗死的患者尚未出現更複雜的行為綜合征，偶有語言障礙和失語的報導。
圖7 丘腦下外側動脈供血示意圖和梗死影像學表現
丘腦後部梗死
該部位由脈絡膜後動脈供血。脈絡膜後動脈也來自PCA的P2段，同樣是一組小血管組成。目前關於該部位梗死的報導數量仍然有限，在已有的報導中，最常見的症狀為象限盲，可能伴有偏身感覺喪失，也可能存在皮質性失語和記憶障礙。
脈絡膜後動脈梗死的一項特徵性表現為眼球運動障礙，這不是丘腦梗死特有的症狀，並且相對較少出現。除此之外，患者還可能表現為遲發性的複雜運動過度綜合征，包括共濟失調、震顫、肌張力障礙、肌陣攣和舞蹈病等。
圖8 脈絡膜後動脈供血示意圖和梗死影像學表現
醫脈通編譯自：Li S, Kumar Y, Gupta N, et al. Clinical and Neuroimaging Findings in Thalamic Territory Infarctions: A Review[J]. Journal of Neuroimaging, 2018.