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本文轉載自優質公眾號：淼哥故事會，作者：淼哥，已經獲得授權。
午飯後，辦公室沒人，淼哥坐在辦公桌前看李唐寫的《身外之海》。
娟妹一陣風似的跑過來坐下：「淼哥、淼哥，前幾天各大官媒發文追問的事件，‘女子引產後紗布遺留腹內死亡’。
官方調查報告出爐了，屬於一級甲等醫療事故。」
淼哥嘆了口氣：「唉，作為一名婦產科醫生，看到這一類的新聞還是很痛心的。
別人犯過的錯誤，我們要善於從中總結經驗，避免自己在日後的工作中重蹈覆轍。
一條鮮活的生命逝去，對親朋好友的打擊，對涉事醫護的影響，都是深遠的，時間並不能撫平所有的創傷。
我是處女座的，很善於從細節中尋找到蛛絲馬跡，前幾天寫過一篇文章，提出過一些自己的分析，目前看，都是準確的。
這份調查報告，揭露了一些以前不為人知的秘密，也澄清了一些疑問。
1、紗布是哪里來的？
調查報告指明：死者袁某腸道內紗布系2018年6月6日在攀枝花宏實醫院行‘剖宮取胎術’時遺留的。
死者已經火化，但紗布還留在家屬手里，任何醫院採購紗布、針線都不可能是一塊一塊、一根一根的買，都是成批的。
把紗布交給有關部門，和醫院現有的成品一做對比，出處一目了然，這也是涉事醫院迅速賠款的原因。
2、紗布怎麼會留在腹腔的？
調查報告指明：在此次手術更換手術包過程中，未嚴格執行手術室管理相關制度。
可以想像出當時的場景：本來決定做一個‘剖宮取胎術’，術中突發數次心率、血壓下降，涉事醫院醫生一邊搶救一邊向上級醫院求救。
在等待專家馳援的過程中，台上醫生此時用幾塊紗布排腸檢查，會診專家發現胎盤植入，決定行‘子宮切除術’，手術方式不同，手術包需要更換。
手術室里亂做一團，麻醉機在報警，手術醫生在呼喊，跑來跑去的人有的在拿血，有的在拿藥……忙亂中很容易出錯。
病人情況危重，醫院已經聯繫了直接轉上級醫院ICU做下一步搶救，‘子宮切除術’ 手術包里的器械紗布對數，忽視了上一個包的情況。
幸好此次調查處理嚴肅而公允，沒有追究中途上台切子宮的外院醫生的責任，把棒子落在了手術室護士和全程做手術的醫生身上。
3、紗布為什麼會進小腸的？
如果是術中損傷腸腔，台上的醫生會在請婦產科醫生會診的同時，請胃腸外科醫生會診，反正已經驚動一尊菩薩了，何不多請幾尊，風險共擔？
術後患者自己吞下去的更不可能，術後腹痛140多天，如果是術後立刻吞的，要麼卡在胃里，要麼早就拉出來了。
如果是最後時刻才吞的，患者不會反復多次看病，並且也不容易找到140多天前手術醫院的紗布，況且家屬也不會堅持不懈的尋求事情真相。
這個問題也困擾過我，但很快我就想通了：紗布在腹腔里，由於包裹感染腸道出現破口，腸道蠕動過程中紗布由此破口緩慢進入腸腔，只能說人體器官是很奇妙的。
不少醫生會質疑這個說法，但其實是有相關個案報導：一塊30公分*30公分的紗布，從腸腔一個2公分的缺損進入腸管。
4、為什麼之前沒發現紗布？
患者術後腹痛146天，在3家醫院前後6次住院檢查，都沒有發現紗布，主要的問題紗布沒有顯影條。
CT、超聲、核磁，甚至胃鏡都做過了，影像學上的確沒有腹腔異物的表現，所有的資料留在那里，千萬不要說其他醫院水平差，當事後諸葛亮誰不會呀？
沒有顯影條的紗布上手術台，在我們看來是匪夷所思的，但臨床上就是會遇到一些千奇百怪的事情。一個事故的發生，任何可能都要想到，這樣才不會被慣性思維所誤導。
沒有明確的剖腹探查指證，醫生是沒辦法手術的，畢竟人的肚子不是汽車引擎蓋，想打開就打開。
5、有沒有超範圍行醫情況？
家屬有質疑，作為骨科醫生的李某，參與到了手術過程中，合理合法嗎？
一般來說，專科專治，每個醫生都會在自己註冊的領域行醫。但一個大型搶救需要動用很多資源，在危急時刻，跨專業參與搶救不屬於超範圍職業。
6、為什麼要做‘剖宮取胎術’？
很多人不理解，為什麼要把子宮切開，再拿出這個不要了的寶寶，不是有藥物引產，從陰道里出來的方法嗎？
調查報告里指出：‘剖宮取胎術’無手術指征，參與術前討論的文醫生負主要責任，胡醫生負次要責任。
這應該是當地衛計委組織一群專家討論後的結果，但我保留個人意見，我們不能把自己醫院的管理和水平照搬到全天下所有的醫院。
還是那句老話：能生自己生，盡量不要剖宮產。
對於一個基層醫院來說，沒有影像科室的準確判斷，沒有輸血科資源的充足供應，沒有外科內科ICU的強大支持……
死者袁某既往做過剖宮產，這麼大的月份，要麼轉到上級醫院，要麼只能選擇自己認為最安全的方式。
我能理解文醫生的心情，她主持術前討論，她是手術主刀，她被吊銷《醫師執業證書》，最痛苦的是，她沒有救回自己的病人。
獨木不成林，水平再高的醫生也不可能解決所有的問題，這也是很多醫生不敢單獨執業的原因。
在搶救的那一刻，看到患者心率血壓一次次掉下去，看到肚子里的血一股股湧上來，我想文醫生心情是害怕、緊張、沮喪、無助的。
在那一刻，她恨不能自己去死。為什麼這麼說，因為我也經常有這種感覺。
沒有醫生願意自己的病人出事，當意外來臨的時候，醫生就像驚濤駭浪中的一葉孤舟，船上就是病人。
要麼逃出生天，要麼船毀人亡。」
娟妹嘆了一口氣：「這事兒算是坐實了，的確是醫護人員的問題，大家肯定會鄙視嘲笑我們的。」
淼哥45度望著天花板：「不要抱怨自己的收入和勞力不成正比，不要抱怨社會給予的認可和付出無法等量，面子是靠自己掙的，不是靠別人給的。
醫護人員是受人尊敬還是被人鄙視，不是靠歌功頌德或是謠媒潑污，是靠我們每一位從業者和每一位患者診療過程中換來的。
任何一個行業，任何一個群體，都有水平參差不齊的情況，通過一件好事或者一件壞事來衡量整個行業，只有傻子才會這麼做。
我們學習其中的教訓，總結類似的經驗，向涉事人員追責，向家屬社會道歉，這些都是我們應該做的事情。
德國飛行員帕布斯·海恩對多起航空事故深入分析研究後得出一條‘海恩法則’：
每一起嚴重事故的背後，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆，以及及1000起事故隱患。
事故從來都不是突然發生的，而是積少成多，一個從量變到質變的過程。
如臨深淵，如履薄冰，醫院不是工廠，病人不是流水線上的產品。
醫務工作者的服務對象是活生生的人，修車修壞了大不了報廢，人治壞了不是賠錢可以解決的問題。
再仔細認真也不為過，再謹小慎微也不為過；不容片刻心不在焉，不容半點馬虎大意。
錯了就是錯了，這起一級甲等醫療事故，用血淋淋的教訓，給我們每一位醫療從業者都敲響了警鐘。
心懷敬畏，醫者當知生命之寶貴。
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