大咖視角：心血管剩留風險與血脂管理靶點新思考

近年來，在以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為靶標對抗動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的同時，干預甘油三酯（TG）、非高密度脂蛋白膽固醇（非 HDL-C）等血脂指標以降低心血管剩留風險、進一步改善 ASCVD 治療效果已成為醫學界日益關注的議題。基因學研究及大規模真實世界研究數據的積累也為該方向帶來了新的證據。

9 月 21 日，第五屆雅培血脂學院高峰論壇登陸蓉城，中南大學湘雅第二醫院趙水平教授、中山大學附屬第一醫院董籲鋼教授、四川大學華西醫院李秀鈞教授和中國人民解放軍總醫院葉平教授擔任本次大會主席。

會議上半場，來自全國各地的心血管和內分泌大咖就高 TG 血症（HTG）心血管風險管理的現代觀念、以非 HDL 為靶目標進行動脈粥樣硬化性血脂異常管理、中國心血管疾病流行特徵、2 型糖尿病患者中 TG 管理的重要性及魚油對心血管疾病防治研究分析及應用前景等精彩議題進行了深入交流與熱烈探討。

會議的下半場，2019 雅培血脂管理優秀病例大賽（總決賽）接踵而至。五位進入決賽圈的年輕醫生，以解決臨床實踐中的具體問題為主旨，以起承轉合的病例編撰和落落大方的演講，令與會者在學習經典病例的同時領略到領域青年精英之風采，提升了對心血管風險管理的信心。

李建軍教授：HTG 心血管風險管理的現代觀念

阜外醫院心內科李建軍教授開門見山地指出，當前的血脂領域依然存在諸多未知，其中降 LDL-C 治療下的心血管剩留風險最為令人困惑。

目前有諸多證據支持 HTG 是心血管剩留風險的重要原因。以大慶研究為例，納入研究的受試者中，34% 為 HTG 患者。校正年齡、性別、基線吸煙情況、體質指數（BMI）、血壓、血糖和總膽固醇水平後，HTG 組較非 HTG 組的心血管疾病風險高 28%。

綜合已有研究結果，上述問題或歸咎於 HTG 直接導致血管內皮功能受損、高 TG 通過外源性殘粒機制導致動脈粥樣硬化，以及高 TG 通過內源性代謝轉換機制導致動脈粥樣硬化。鑒於此，HTG 實有干預必要。

關於 HTG 干預策略，李教授認為，飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎措施。糾正繼發原因並結合體重控制、合理飲食、限制飲酒、有氧運動及戒煙等生活方式干預後仍不能改善的 HTG 患者，需及時啟用貝特類、高純度藥用魚油等進行藥物治療。

北京阜外醫院李建軍教授

最後，李建軍教授強調，富含 TG 的脂蛋白殘粒直接參與 ASCVD 的發生，ASCVD 患者在管理 LDL-C 的同時應積極控制 TG。非諾貝特降 TG 安全有效，且與他汀聯用相互作用小，安全性良好。

彭道泉教授：以非 HDL 為靶目標進行致動脈粥樣硬化血脂異常管理

作為血脂干預首要靶點，降低 LDL-C 所帶來的獲益毋庸置疑。中南大學湘雅第二醫院彭道泉教授指出，近年來的研究提示，非 HDL-C 預測心血管風險的能力甚至優於 LDL-C。

體內膽固醇和 TG 存在於各種載脂蛋白顆粒（HDL、LDL、VLDL）中，每種載脂蛋白所含膽固醇和 TG 量不同。HDL-C 與 LDL-C 的本質區別不在於其膽固醇和 TG 含量的差異，而在於表面載脂蛋白的種類。臨床血脂檢測中，LDL-C 通常根據 Friedewald 公式計算得到，因受到其他變量影響，更容易產生系統誤差。

非 HDL-C 即為 HDL 以外的載脂蛋白所攜帶的膽固醇，可由血漿總膽固醇（TC）減去 HDL-C 得到。HDL 中攜帶的膽固醇含量即 HDL-C 可通過鎂/磷鎢酸（或肝素/錳）沉淀法將血清中的 apoB 顆粒沉淀後採用酶法直接測定，不受血漿 TG 水平影響。因此，非 HDL-C 的測定較 LDL-C 更為可靠、準確。

隨著對非 HDL-C 優勢的認識，2013 版 IAS 全球血脂異常診治建議、2014 版 NICE 英國調脂指南、2015 版 NLA 血脂異常管理指南、2016 版非他汀藥物管理 ASCVD 共識及 2017 版 AACE/ACE 糖尿病綜合管理指南均不同程度提高了對非 HDL-C 臨床應用的推薦級別。

中南大學湘雅第二醫院彭道泉教授

彭道泉教授總結認為，非 HDL-C 檢測結果穩定可靠，不受飲食狀態和 TG 水平的影響，利用非空腹標本也可準確監測，實施便利、計算簡單，值得臨床推廣應用。

趙冬教授：心血管病大國背後的流行特徵

中國是全球心血管病負擔最重的國家之一，闡明各種心血管病的流行病學特點，有助於有效及時遏制其流行勢頭。

安貞醫院趙冬教授結合其課題組於 2018 年 10 月在 Nature Review Cardiology 上發表的論文，同與會者分享了中國心血管病的主要流行特徵：

① 缺血性心臟病和缺血性卒中經濟負擔大幅增加

② 腦出血死亡率有所下降，但總體發病率和死亡率仍達全球平均數字兩倍

③ 缺血性心臟病和腦卒中的流行存在較大地區差異

④ 老齡心血管病患者數量持續增多

⑤ 非 ST 段抬高型心肌梗死、短暫性腦缺血發作以及小卒中患者數量不斷增多

⑥ 缺血性心臟病患者院外死亡率居高不下，入院前急救不足

⑦ 健康生活方式相關指標的改善與指南推薦差距較大

⑧「三高」未診、未治、未控制人群龐大

北京安貞醫院趙冬教授

趙教授認為，流行病學趨勢一方面與人口學特徵、環境因素、生活方式及衛生保健制度相關，但另一方面也折射出目前大陸心血管疾病防治工作的薄弱環節，值得廣大醫療工作者思索。

李強教授：2 型糖尿病患者糖脂代謝與 TG 管理

2 型糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，也是冠心病的獨立危險因素。深圳大學總醫院李強教授指出，2 型糖尿病患者血脂異常的發生率明顯高於非糖尿病患者。CMCS 研究對 11 個省市 35-64 歲的自然人群共 28594 人進行了心血管病危險因素的調查，結果顯示：糖尿病患者血漿 TC ≥ 6.24 mmol/L 者占 12.1%， HDL-C<1.04 mmol/L 者占 18.6%， TG ≥ 1.7 mmol/L 者占 34.6%，均明顯高於非糖尿病患者。

糖尿病患者常伴有典型的致動脈粥樣硬化性血脂異常，以高 TG、低 HDL-C、小而密 LDL 增多為特徵。HTG 是 2 型糖尿病患者獨特的血脂異常模式。Framingham 心臟研究顯示，糖尿病患者發生 HTG 比例顯著高於非糖尿病患者。1992-1999 年多省市隊列數據也表明中國糖尿病患者合併 HTG 的患病率超過 30%。

深圳大學總醫院李強教授

李教授表示，諸多研究證實 HTG 與胰島素抵抗顯著相關，是 2 型糖尿病發生的獨立危險因素。另外，2 型糖尿病合併 HTG 還會增加慢性腎臟病發生風險。2 型糖尿病患者在使用他汀治療使 LDL-C 達標後如 TG 水平高，則有很高的剩留心血管風險。

談及 2 型糖尿病患者的血脂異常管理，李強教授認為，非諾貝特是有力武器之一，可顯著改善 HTG 患者的血脂指標。FIELD 研究顯示，非諾貝特顯著降低既往無心血管疾病史的糖尿病患者的心血管風險，也顯著降低 2 型糖尿病患者尤其是高 TG 伴低 HDL-C 患者的心血管風險，並可緩解胰島素抵抗、延緩微血管病變進展。此外，他汀-非諾貝特之間的藥物相互作用甚微，臨床研究、薈萃分析均支持二者聯合的良好安全性。

陸國平教授：魚油對心血管疾病防治研究分析及應用前景

魚油對心血管的保護作用是近年來熱議的話題。瑞金醫院心內科陸國平教授在該領域造詣頗深。在此次論壇上，陸教授帶來了「魚油對心血管疾病防治研究分析及應用前景」的分享。

目前研究支持 ω-3 多不飽和脂肪酸對於心血管疾病二級預防的獲益。REDUCE-IT 研究發現，一種二十碳五烯酸可降低 TG 水平，同時具備抗氧化和抗炎症功能，與安慰劑相比顯著降低主要 CV 事件風險達 25%，提示對膽固醇以外的血脂指標管理可能有助於減少心血管殘留風險。因此，進一步探討高純度魚油制劑心血管獲益的 STRENGTH 研究結果令人期待。

目前，美國心臟病協會推薦將 ω -3 脂肪酸補充劑（魚油）用於近期發生冠脈事件患者的冠心病二級預防。同時，左心室功能減退的心衰患者也可以考慮使用 ω-3 脂肪酸補充劑。

上海瑞金醫院陸國平教授

陸教授特別提到了 ω-3 指數的作用。該指數是指紅細胞膜上的二十碳五烯酸（EPA）加上二十二碳六烯酸（DHA）的總量占總脂肪酸的百分比。研究發現隨著 ω-3 指數的增加，心血管事件的發生率顯著降低。因此 ω-3 指數有希望成為評估動脈粥樣硬化風險的標誌物，同時亦可能作為衡量是否需要補充魚油以及補充劑量的指標。

針對魚油相關的保健品的服用問題，陸教授建議，首先應注意純度，達到 90% 以上為宜；其次，魚油產品易氧化，注意冷藏保存；最後，出血風險較高的患者應謹慎服用或遵醫囑使用。

病例大賽跌宕起伏，剩留心血管風險管理深入人心

為了更全面地詮釋不同血脂指標管理對於患者的獲益，加強臨床醫師剩留心血管風險管理觀念，解決臨床實踐中的實際問題，雅培舉辦的「力動新聲」-2019 雅培血脂管理優秀病例大賽在此次會議上迎來了總決賽時刻。

來自全國各個大區的五位優秀青年醫生從初賽到決賽，一路過關斬將，齊聚決賽舞台。經過綜合評估參賽者的病史總結、病例分析、幻燈製作、形象風采、表達能力、演講時間、現場應對、理論依據、脫稿演講等諸多指標，重慶醫科大學附屬第一醫院陶紅梅醫生、上海第一人民醫院林毅醫生和寧波大學醫學院附屬醫院湯珂珂醫生分獲冠、亞、季軍。另外，北京醫院王艷醫生獲最佳人氣獎，中山大學附屬第八醫院劉丹丹醫生獲新聲獎。

大賽冠軍陶紅梅醫生的參賽病例以「醫路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索」為題，涉及一位因胸悶心悸而入院的 47 歲男性患者。診斷分析表明患者存在多個 ASCVD 危險因素，並有長期高脂血症，控制欠佳。縱觀這一病例的診治，陶醫生認為，冠心病綜合管理尤其需要關注血脂相關的剩留風險。該病例診療過程提示，HTG 與心血管風險增加及再發缺血事件相關，而降低 TG 的干預措施有助於降低 ASCVD 風險。

小 結

論壇臨近尾聲，大會主席趙水平教授作了高屋建瓴的總結。趙教授指出，心血管剩留風險管理依然是臨床棘手的問題。諸多重磅研究證明，他汀基礎上聯用非諾貝特可顯著降低 TG 水平及其相關心血管剩留風險；中外指南也一致推薦貝特類藥物用於 HTG 治療。貝特與他汀雙管齊下，可使血脂管理事半功倍。

中南大學湘雅二醫院趙水平教授

趙水平教授繼續談到，ω-3 脂肪酸補充劑（魚油）用於心血管疾病的二級預防目前已有不少獲益證據，其在降低 TG 水平及心梗、心衰治療領域大有可為，相關同道應繼續勉力進取，深入探索。

關於病例大賽這種臨床醫生觀點與理念的激情碰撞，趙水平教授給予了充分的肯定。他認為，年輕醫生的成長需要對前沿進展與臨床實踐進行消化吸收，演講是鍛煉自我、檢驗綜合能力的絕佳方式之一。念念不忘，必有回響，期待這樣的病例大賽能帶給參賽者及與會者更多沉淀，使廣大心血管疾病患者最終受益。

封面來源 | 站酷海洛

文章配圖 | 現場攝制

責任編輯 | 梁思