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圖片來源於全景網
最近，世界衛生組織公布了2019年全球十大健康威脅，位居第二的便是慢性非傳染性疾病，與全球70%以上的死亡有關。在慢病中，心血管病死亡率仍居疾病死亡構成的首位，而血脂異常是心血管疾病發病的一個重要危險因素。2018年血脂領域無論國內還是國外，共識、指南都有不少亮點，現在就此做個簡單的回顧。
在血脂領域，一直都繞不開膽固醇理論，自然也繞不開基石藥物——他汀。在9月發布的新版《ACS患者調脂治療中國專家共識》中新增他汀中高強度界定、他汀調脂外作用以及他汀對斑塊的作用；更新他汀治療推薦，強調早期、高強度、長期他汀治療。接著10月在European Heart Journal發表歐洲動脈粥樣硬化學會共識組對2000~2017年間文獻的總結分析，內容包括他汀對血糖、認知、肝腎功能、出血性卒中以及白內障的影響等，並聲明，長期他汀類藥物治療非常安全，臨床上相關不良反應的風險很低，心血管獲益遠遠大於不良反應風險。隨著國內外共識的發布，患者對他汀安全性的信任度也在不斷的增強。
11月出爐的新版AHA指南表示，對於臨床ASCVD患者，依然建議使用高強度他汀，或可耐受的最大劑量他汀類，以降低LDL-C。同時對非他汀類藥物也進行了相應推薦，像具有多重心血管疾病風險因素的高危患者，使用最大耐受劑量他汀後LDL-C仍≥100mg/dl，需要啟用非他汀類藥物；ASCVD患者，如果經高強度他汀治療後，LDL-C仍≥70mg/dl，建議加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布以及新型PCSK9抑制劑。
相比之下，在大陸是需要根據我們自己的ASCVD危險分層方案確定患者的風險程度，仍然推薦中等強度他汀和非他汀類藥物聯合使用，提高中國人群的降脂藥物使用率以及高危和極高危患者的LDL-C達標率。這早在之前的長城國際心臟病學會議上就得到了強調。北京協和醫院嚴曉偉教授在長城會上對中國血脂指南的藥物干預進行了詳細解讀，並指出不同於歐美指南大多推薦高強度他汀降脂，中國特色血脂治療的核心是「選擇中等強度他汀，穩求LDL-C 達標」。所以在借鑒2018 AHA指南時更不能盲目，應遵循中國血脂指南。
新版指南堅持的膽固醇理論、LDL-C水平「低一些更好」的原則、健康生活方式干預，都是我們需要借鑒的地方。正如美國心臟協會主席Ivor Benjamin所說，「任何年齡的膽固醇升高都會增加患病風險。即使是年輕人，也應遵循健康的生活方式，理解並保持健康的膽固醇水平。」
同樣博人眼球的還有PCSK9抑制劑研究結果的公布。從FOURIER研究，使LDL-C水平從92mg/dl降至30mg/dl，到ODYSSEY OUTCOMES研究，使高強度他汀治療後LDL-C仍不能低於70mg/dl的急性冠脈綜合征（ACS）患者的LDL-C進一步降低54%，同樣顯示安全性良好。PCSK9抑制劑能夠通過顯著降低LDL-C帶來心血管終點事件的減少，並具有良好的安全性，使我們在降低膽固醇方面有了更多的應對。
即便如此，PCSK9並不算是獨立於他汀之外的調脂藥物。因為兩項研究在鞏固膽固醇理論地位不可撼動的同時，也證實他汀類藥物是ASCVD防治不可替代的基石。迄今為止他汀仍然是效果肯定、安全性好、效價比最高的降膽固醇藥物，所有對ASCVD防治新藥物的探討都應建立在應用他汀類藥物的基礎之上。從FOURIER研究到ODYSSEY研究，雖然可以視為PCSK9抑制劑的成功，但更是膽固醇理論的全面勝利。就臨床實踐來看，因為價格的瓶頸因素，短期內PCSK9抑制劑仍難以廣泛臨床應用，以他汀為基礎、必要時聯合應用依折麥布的治療策略仍將作為降膽固醇治療的主要手段。
除此之外，對心血管剩留風險相關的一些血脂異常指標的研究，也重新拉回了人們針對關於高甘油三酯、高Lp（a）治療的視線。Lp（a）與甘油三酯都是降低心血管病剩留風險的重要血脂干預靶點。在未來，血脂治療策略依然強調LDL-C為首要干預靶標，他汀是首選藥物，不過關於非他汀藥物、心血管剩留風險的研究方向，同樣值得人們期待。
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