新型冠狀病毒感染，對腦血管系統有何影響？如何做？

新型冠狀病毒感染，對腦血管系統有何影響？

腦血管疾病患者是否面臨更大風險？

腦血管病高危人群應該如何做？

自2019年12月起，新型冠狀病毒（2019-nCoV）性肺炎首先在武漢被發現，此後陸續出現在全國各地以及世界其他國家和地區，截止到2020年2月6日17：43，全國確診病例28128人，死亡病例564例。

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盡管與2003年的嚴重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS；死亡率接近10%）和2012年的中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory
Syndrome，MERS；死亡率35%）相比，新型冠狀病毒性感染的死亡率似乎相對較低，為2-4%，但由於其傳染性更加隱蔽（無症狀感染者存在傳染，尤其是潛伏期傳染）仍然需要高度重視，加強防范，及時診斷，採取有效的治療措施。

除此之外，作為腦血管病醫生，我們同樣關心新型冠狀病毒感染是否會對腦血管系統產生影響，合併腦血管疾病的患者在面對2019-nCoV時是否面臨更大的風險？

一、易感性

需要注意的是，盡管2019-nCoV與SARS-CoV和MERS-CoV同樣為全人群易感，但似乎在某些人口學特征方面仍有所不同；SARS患者中平均年齡37歲，男女比例相當。而在最新發表在《柳葉刀》雜誌上的99例2019-CoV肺炎患者的回顧性分析顯示，平均年齡55.5歲，40歲以上患者占90%，50歲以上患者占67%，超過1/3的患者年齡在60歲以上；同時2/3為男性患者(與MERS相似)，而女性相對較少似乎與X染色體和性激素保護有關。

此外，基於「北京市2003 年SARS 臨床病例資料資料庫」中1291例數據完整的患者資料，胡盛壽院士等發現SARS患者中合併心腦血管病的比例為17%，然而目前99例2019-nCoV肺炎住院患者的回顧分析中，40%合併心腦血管疾病。文章作者指出，老年患者合併心腦血管疾病等慢性疾患，往往導致免疫功能下降和雜亂，最終導致更易感染。

因此中老年男性，尤其是合併心腦血管疾病的患者可能更加易感，需要在新型冠狀病毒性肺炎中更加提高警惕。

二、嚴重程度和死亡風險

基於目前的數據，2019-nCoV肺炎院內出現並發症的比例為33%，其中17%的患者出現急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），8%出現急性肺損傷，3%出現急性腎損傷，4%出現感染性休克。

但由於樣本量較少，且時間有限，資料整理仍不完整，無法明確心血管疾病與2019-nCoV肺炎嚴重程度的關係。但我國2003年以來SARS的數據有可能具有一定的借鏡價值。在SARS的重症患者中除高齡外，高血壓和糖尿病似乎也是重要的危險因素。在另一項研究中發現，在校正了年齡和職業後，合併心腦血管病的SARS患者出現ARDS和多器官功能衰竭（Multiple organ dysfunction
syndrome，MODS）的比例，分別是既往無心腦血管疾病患者的1.82倍和1.97倍。

盡管目前2019-nCoV感染的總體死亡率並不高，但基於最新回顧性分析，住院死亡率在10%左右，與SARS相似；其中60歲以上的老年患者接近2/3，27%患者合併高血壓；在來自北京的多中心SARS資料庫中，無基礎疾病患者的死亡率為4.5%，而合併心腦血管疾病的患者死亡率高達28.6%，在調整了年齡和職業後，心腦血管疾病患者的死亡風險仍然增加83%。而來自香港的單中心研究發現，合併糖尿病或心血管疾病同樣是死亡以及需要機械通氣的獨立預測因素。

我們可以參考SARS數據。回顧性分析SARS患者死亡原因，對185份源自北京市各綜合醫院提供上報給北京市SARS治療指揮中心的死亡病例資料進行回顧性分析有基礎疾病者147例（79.5%），其中心血管疾病57例，糖尿病41例，腦血管病19例，占第三位。

因此，腦血管疾病患者可能更容易在2019-nCoV感染後發展為重症患者，死亡風險更高，需要更加及時的診治，和更加積極的處理策略。

三、腦血管系統影響的機制

盡管目前仍然缺乏針對2019-nCoV深入的研究，但結合感染患者尤其是重症患者的臨床表現和實驗室檢查指標，仍然可以推測2019-nCoV感染可能通過多種機制影響腦血管系統。

1、低氧血症：嚴重的2019-nCoV感染導致的肺炎可能引起明顯的氣體交換障礙，最終導致低氧血症。而低氧，尤其是明顯的低氧血症，明顯減少了細胞代謝所需的能量，增加無氧酵解，使細胞內產生酸中毒和氧自由基，破壞細胞膜的磷脂層。隨著缺氧的持續，細胞內的鈣離子濃度明顯升高，導致包括細胞凋亡在內的一系列細胞損傷，同時，低氧還會誘導炎症反應，諸如炎症細胞浸潤和細胞因子的釋放，導致組織進一步缺血。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAS)與缺血性腦血管病相幹性分析表明，低氧血症是腦血管病發病的危險因素之一，這與低氧血症引起的血壓波動增大、腦血流量減少、血液黏滯度增高、動脈硬化加重有關。

2、炎症：在最新的來自柳葉刀雜誌的文章中，2019-nCoV感染患者52%出現IL-6水平升高，86%患者C反應蛋白升高，提示患者存在明顯的炎症狀態。我們都知道，隨著近年來的不斷研究發現，炎症在腦血管疾病的發生發展以及預後中都發揮著重要作用，針對炎症靶點的治療嘗試也同樣取得了重大進展。炎症細胞浸潤和細胞因子的釋放不僅可以直接影響既往頸動脈及顱內動脈粥樣硬化性斑塊的穩定性，增加潛在腦血管事件的風險。

3、應激/焦慮：社會應激、焦慮、憂鬱是腦血管病是腦血管病重要危險因子，並納入腦血管病一級預防。2019-nCoV感染，尤其是重症感染，是一個明顯的應激過程，同時患者由於恐懼，會產生明顯的焦慮狀態。而這些軀體和心理的應激過程，導致兒茶酚胺的大量釋放，導致直接的微循環障礙和血管痙攣，最終引起卒中事件。因此，對於感染者的心理狀態和評估和干預同樣值得重點關註。

4、ACE2：腎素-血管緊張素（ACE）系統與心腦血管疾病的發生發展密切相幹，而血管緊張素轉換酶2（ACE2）是ACE的同源物，在包括高血壓、動脈粥樣硬化等血管疾病中扮演重要角色。ACE2缺乏損害成年鼠腦動脈內皮功能，加劇了衰老過程中內皮功能的損害。氧化應激在ACE2缺乏和衰老誘發的腦血管功能障礙中起到了重要的作用。同時在蛛網膜下腔出血和腦出血的腦血管痙攣中，ACE發揮重要作用。

5、高血壓：對於高血壓患者，由於應激和焦慮等導致的兒茶酚胺升高，以及ACE2門路的影響等，都可以導致血壓升高，但同時由於潛在的攝入不足、發熱、出汗等，導致容量不足和電解質雜亂，同樣可以引起血壓下降，而這些均可導致腦血管病的發生；因此，對於高血壓患者需要嚴密監測血壓水平，去除影響血壓波動的誘因，必要時調整藥物治療。

正是由於上述潛在的作用機制，2019-nCoV感染可能對腦血管疾病產生一系列影響，需引起廣泛的重視。

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四、腦血管病高危人群如何做？

目前防控形勢非常嚴格，而腦卒中是一種發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的常見疾病。這個矛盾如何破解，就是普通大眾做好腦血管病的預防工作。這就要從卒中危險因素說起，卒中危險因素包括不可干預危險因素（家族史、卒中遺傳病因，在這裡忽略）和可干預的危險因素。針對這些可干預危險因素，並行排查、觀測及處理，具體內容：

1、高血壓：血壓無疑是最重要的因素，收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg以上已經是低危狀態。目前保持血壓平穩是關鍵。

2、糖代謝異常：血糖控制目標是糖化血紅蛋白小於7.0%；飲食控制以及適當的藥物處理。

3、血脂異常：血脂異常者分為低中、高、極高危，其LDL-C目標值分別為小於3.4、2.6、1.8mmol/L，LDL-C目標值達標是要點。

4、吸煙：吸煙者應戒煙，不吸煙者應避免被動吸煙；目前環境，個人獨處時間較多，應尋找有意義的居家活動，避免吸煙。

5、飲酒：飲酒者應減少酒精攝入量或戒酒；飲酒量應適度，男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g，女性減半；目前因為大家聚會較少，飲酒量會大量減少，如果需要，可以考慮適量紅酒。

6、飲食和營養：每日飲食種類應多樣化，使能量和營養的攝入趨於合理；採用包括全谷、雜豆、薯類、水果、蔬菜和奶制品及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜；建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益於降低血壓，推薦食鹽攝入量≤6g/d；增加水果、蔬菜和各種各樣奶制品的攝入，攝入新鮮蔬菜400～500g；水果200～400g；適量魚、禽、蛋和瘦肉；控制添加糖。目前疫情當前，各地物質供應豐富，應加強對蔬菜、水果的攝入。

7、缺乏身體活動：個體應選擇適合自己的身體活動來降低卒中風險：建議老年人、卒中高危人群應進行最大運動負荷檢測後，制訂個體化運動處方進行鍛煉；健康成人每周應至少有3～4次、每次至少持續40 min中等或以上強度的有氧運動（如快走、慢跑、騎腳踏車或其他有氧運動等）。目前居家人群比較多，多開展室內簡易運動，如腹臥撐，平板運動等。

8、無症狀顱內、外動脈狹窄：超聲檢查狹窄超過70%，DSA檢查狹窄超過60% ，可考慮手術。

9、未破裂顱內動脈瘤：年齡小、直徑大於7mm，破裂史，症狀性，形態不規則是考慮積極手術的因素。目前對於擇期手術應慎重，因潛在感染風險較大。因此應盡量保持斑塊、動脈瘤的平穩。

10、證據充分且可控制的危險因素還包括超重與肥胖，心房顫動和其他心臟病等。這些均應注意避免。

綜上所述，2019-nCoV可能累及腦血管系統，既往合併腦血管疾病患者在感染中可能面臨更大的風險，因此一定要加強防護避免感染，規范二級預防以及監測症狀和生命體征，提高警惕的同時還要放松心態，保持樂觀積極的態度，相信我們一定可以並肩作戰，戰勝疫情！

針對目前2019-nCoV的高潛在性風險，腦血管病高危人群更應當做好預防工作，包括：不信謠、遵醫囑、戴口罩、配合檢查、不聚餐、早隔離、勤通風、勤洗手、不熬夜、均飲食、多運動、有信心。目前疫情環境，不允許人員密集接觸，對有就診需求的，可以多採用電話、視訊等遠程網路就診方式，指導檢查及用藥。

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